郁 玉 瞿福娟
通州区人民医院妇产科，江苏南通 226300
[摘要] 目的 探讨脑垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剜除术中的止血效果。方法 将2011年5月—2013年9月该院收治的60例需在腹腔镜下行子宫肌瘤剜除术的患者作为研究对象，随机分为两组，A组30例子宫肌瘤周围肌层注射垂体后叶素6+生理盐水10 mL；B组子宫体肌层注射缩宫素20u+生理盐水10 mL，记录用药后术中出血量、手术时间及术前术后血红蛋白的差值。 结果 术中出血量，A组（65.25±32.60）mL比B组（120.00±45.00）mL明显减少，差异有统计学意义（P＜0.01）。手术时间，A组（85.10±30.00）min比B（120.50±20.10）min明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）。60例腹腔镜手术均顺利完成，无中转开腹手术， 结论 腹腔镜下子宫肌瘤剜除术中使用垂体后叶素止血作用明显，手术时间缩短，便于手术操作。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 腹腔镜；子宫肌瘤剜除术；垂体后叶素；缩宫素
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（b）－０024-02
子宫肌瘤常见于30～50岁妇女，是女性生殖器最常见的良性肿瘤，就诊率较高，并且发病趋于年轻化，越来越多的妇女要求保留子宫的完整性。腹腔镜下的子宫肌瘤剜除术已代替了传统的进腹手术，但腹腔镜下手术没那么灵活、操作困难、术中出血多、手术时间长，面临中转开腹等诸多因素，尤其在基层医院，一定程度上限制了它的发展，以往多应用缩宫素来减少术中出血，但缩宫素作用在非孕子宫上效果不佳。2011年5月—2013年9月，该院在对患者进行腹腔镜下子宫肌瘤剜除术的过程中应用了垂体后叶素以减少出血，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院接受腹腔镜下子宫肌瘤剜除术的患者60例，年龄25～50岁，平均年龄38岁。在术前对这些患者进行了妇科检查及反复阴道B超检查，最后确诊这些患者均存在单一及多发性子宫肌瘤，其中肌瘤数目不尽一致，最多的为4个，肌瘤最大直径＜8 cm，肌瘤位于肌壁间及浆膜下。术前常规检查排除了子宫内膜病变、严重盆腔粘连等情况，且患者均无严重高血压、严重贫血、心功能不全、冠心病等内科疾病。将上述患者随机分为治疗组（垂体后叶素组）及对照组（缩宫素组），即A组与B组，每组30例。A组:年龄25～50岁，单发肌瘤20例，其中浆膜下8例，肌壁间12例子；多发肌瘤10例，最大肌瘤直径8 cm；B组：年龄25～45岁，单发肌瘤21例，其中浆膜下肌瘤8例，肌壁间肌瘤13例；多发性肌瘤9例，最大肌瘤直径7.8 cm。
1.2 手术方法
患者全麻成功后，取膀胱截石位，放置举宫器，取脐孔上缘1 cm为第一穿刺口，Tocar穿刺成功进腹，放入腹腔镜确认，充入CO2气体，腹压为15 mmHg,直视下行第二穿刺口（反麦氏点0.5 cm）及第三穿刺点（麦氏点1 cm）Tocar成功穿刺进腹[1]，镜下探查并确认子宫肌瘤个数、位置及深度。A组（垂体后叶素组）用8号腹腔镜穿刺针于肌瘤周围肌层注射垂体后叶素6u+生理盐水10 mL，注射后即轻压针孔1~2 min，使药物不外溢，充分吸收后见子宫浆膜层变苍白或呈紫色。选好切口，用单极点凝钩于肌瘤表面横行或梭行切开肌瘤包膜，切口方向视肌瘤生长位置，切口长度视肌瘤大小及深度，需深达子宫肌瘤，暴露出瘤体，大抓钳钳夹瘤体向外牵拉，同时用剥瘤器分离肌瘤包膜，必要时加PK刀局部分离止血，直至瘤体完整剥出，用I号可吸收线缝合创面，如果肌瘤位于深肌层，需于兜底缝合肌瘤窝2～3针，然后再连续缝合肌浆层，最后用双极电凝创面稍止血，肌瘤以粉碎机粉碎后取出，冲洗腹腔，排出气体，取出器械，缝合腹壁穿刺口，术后予缩宫素静滴3 d。B组（缩宫素组）手术在腹腔镜穿刺针下子宫肌层注射缩宫素20 u+生理盐水10 mL，观察子宫浆膜层无明显变化，子宫体收缩不明显，以下剥除肌瘤过程同A组。
1.3 观察指标
两组手术均由技术娴熟的同一组医师操作，观察两组患者的术中出血量、手术时间及术后3 d复查血红蛋白差值。其中由负压吸引到引流瓶中所得记录量减去术中冲洗液的量就是手术出血量，而从剥瘤开始到缝合创面后检查无活动出血为止这段时间就是手术时间。同时，在手术时，还要做好对患者血压的检测，术后要对垂体后叶素应用的安全性进行评估。
1.4 统计方法
采用spss15.0统计软件对数据进行分析。连续变量以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验。
2 结果
两组手术均在腹腔镜下完成，无中转开腹手术，A组有4例患者在注射垂体后叶素后血压一度升高140~150/90～100 mmHg,持续5～10 min，不需特殊处理。术后病理均为子宫平滑肌瘤。两组术中出血量、手术时间，手术前与术后3 d后血红蛋白差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。
3 讨论
子宫肌瘤是女性生殖系统最为常见的良性肿瘤，发病率为20%～30%[2],子宫 肌瘤手术仍是妇科常见手术，尤其在二级医院。目前子宫肌瘤手术逐步由传统的开腹手术被腹腔镜手术所代替，随着妇女对生活质量的要求不断提高，越来越多的妇女无论从生理上还是从心理上都要求保留子宫的完整性，以维持正常的月经和满意的性生活，所以要求子宫肌瘤剜除的患者越来越多。腹腔镜下手术后疼痛轻，切口美观，局部粘连少，住院时间短，术后恢复快的优点已得到广泛认可，因此该手术受到广大妇女的青睐，目前已在临床广泛开展。
术中出血是腹腔镜下子宫肌瘤剜除术中最主要问题，因子宫血运丰富，肌瘤剜除创面大、深，一旦出血不会像直视下止血那样直接、灵活、迅速，势必影响术者操作及心理状态，而减少术中出血量就能有效缩短手术时间。临床上人们各种方法以减少出现，曾有研究者认为术前短期应用GnRH-a类药物可缩小肌瘤并减少术中出血，但因为这种药物太过昂贵，故而其临床应用存在局限[3]。此外，有人会想到在手术过程中应用缩宫素，但可能因为非妊娠子宫缩宫素受体表达少，因而缩宫素在作用于非妊娠子宫时效果并不理想。事实上，国内外已经有人注意到了垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剜除术中的作用。垂体后叶素是从牛猪等动物的脑垂体中提取的九肽类物质，含有血管加压素及缩宫素等两种活性成分，它代谢快，半衰期短，在体内仅维持20~30 min，对平滑肌有强烈的收缩作用。当血管加压素作用于血管平滑肌膜上的血管加压素（via）受体时，血管平滑肌特别是毛细血管和小动脉会发生收缩。有研究资料表明，除子宫血管平滑肌细胞膜外，子宫肌细胞膜上也含有大量的via受体，妊娠期、非妊娠期甚至绝经期妇女子宫均表达此受体[3-5]。由于垂体后叶素中的缩宫素成分能引起子宫平滑肌的强烈收缩，因此将其注射于子宫肌壁后，在引起子宫肌层平滑肌收缩的同时还能引起血管平滑肌的收缩。当将其应用于未孕子宫时，效果自然要比单纯应用缩宫素更好。
腹腔镜下手术使用PK刀、双击电凝对止血有作用，但术中出血多、快又影响电凝的止血效果，且电凝过多可能导致子宫创口愈合不良[6]。出血量多影响手术视野，不利于缝合，手术时间亦延长，从该文统计结果看出治疗组出血量，A组（65.25±32.60）mL比B组（120.00±45.00）mL明显减少，手术时间，A组（85.10±30.00）min明显短于B组的（120.50±20.10）min。由此可知，在腹腔镜下子宫肌瘤剜除术中使用垂体后叶素，而同时手术医师又掌握了较高的缝合技巧的话，那么一旦手术时间得到很好的控制，就可以有效地减少术中出血量。
需要注意的是，垂体后叶素并非适用于所有患者，对于高血压、心力衰竭、冠心病、肺心病等患者是绝不能使用的[7]。因为垂体后叶素对平滑肌有剧烈收缩作用，内脏小动脉和毛细血管前括约肌也会因之发生收缩，这会导致内脏循环血量减少。治疗组中有4例术中血压短暂升高，未任何处理，所有病例中均无其他并发症出现。这或许和注射方式和剂量有关,垂体后叶素半衰期为10~20 min，人体最大的计量为20 u[8]，由于该研究过程中用量适中，为6 u，且仅为局部注射，所以能够在安全的基础上发挥效用。术中注射时要先回抽，避免垂体后叶素直接进入血管而造成严重后果。同时，在手术过程中，为了保证在垂体后叶素的相对较短的作用时间内完成手术，要选择能够熟练进行操作的医师来完成手术。
综上所述，垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剜除术中的应用价值是肯定的，可以显著减少出血量，手术视野清楚，减低了镜下缝合难度，尤其对操作不十分娴熟初学者来说大大提高了手术成功的概率。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 刘志红,石钢.腹部解剖与穿刺相关并发症的防治[J].实用妇产科杂志，2010（5）:321-324.
[2] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:310.
[3] Aplombs S,Pellican M,Affinito P,et al.Effectiveness of,short-term admintration of tibo-lone. plus gonadotropin-releasing homone analogue on the surgical outcome of laparoscopic myomectomy[J].Fertil,2001,75(2):429-431
[4] Okin CR,Guido RS,Meyn LA，et al Vasopressin during abdominal hysterectomy:a randomized controlldd trial[J].Obstet Gynecol,2001,97(6):867
[5] 赵璟,方晓玲，龚颖萍.垂体后叶素及缩宫素在腹腔镜子宫肌瘤切除术中应用比较[J].医学临床研究，2010,27（5）:916-917.
[6] 周媛萍,彭宏，梁碧宽.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术减少术中出血的两种方法比较[J].中国微创外科杂志，2010(8)：708-710.
[7] 严美光.药理学[M].北京:高等教育出版社，2004:273.
[8] 史文忠，顾建东，赵丹梅.垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剜除术中的应用价值[J].中国妇幼保健，2009，24(29):4177-4178.
（收稿日期：2014-09-27）