李晗
浏阳市妇幼保健院产科，湖南浏阳410300
[摘要] 目的 探讨研究疤痕子宫妊娠以后引产方法的效果及安全性。方法 选取该院收治的50例疤痕子宫妊娠者并要求终止妊娠的孕妇，将其作为研究对象，随机分为实验组和对照组，每组25例。对照组采用利凡诺，实验组采用米非司酮合并米索前列腺，观察分析两组产程以及并发症等方面的比较情况。结果 实验组的产程与对照组相比有明显的缩短，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组产妇并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用米非司酮合并米索前列腺的引产方法明显缩短了产程，减少了并发症的发生率，产妇也没有出现明显的疼痛等症状，值得在临床上广泛推广使用。
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关键词 疤痕子宫妊娠；引产方法；安全性
[中图分类号] R719[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（c）－０121-02
[作者简介] 李晗（1978.3-），女，湖南浏阳人，本科，主治医师，研究方向：产科合并症，lhcreep@sina.com。
导致疤痕子宫形成的常见原因为，子宫畸形矫治术、子宫肌瘤剔除术、剖宫手术等，其中以剖宫产手术后最常见[1]。目前做剖宫产的人数逐年增加，进而也导致了疤痕子宫妊娠的人数不断升高，多数孕妇都曾经做过1次或者2次剖宫产。疤痕子宫妊娠引产时有可能使原来的疤痕破裂，甚至出现大出血，尤其是以前做过两次剖宫产手术的孕妇，子宫下段已经形成了两处疤痕，其脆性增加，弹性也有所降低，在引产时易发生大出血、子宫破裂等对孕妇的生命造成影响[2]。中期引产大约占人工引产的10%~15%[3]，目前常用的中晚期引产方法为，水囊引产、米非司酮联合米索前列醇、羊膜腔内注射利凡诺等[4]。无论采取哪种引产方法，除了引起有效的宫缩以外，还需要使子宫颈扩张、软化、成熟，进而使宫缩和宫颈同时有效的扩张到达顺利娩出妊娠物的目的。为探讨研究疤痕子宫妊娠以后引产方法的效果及安全性。该院选取了2010年10月—2011年12月收治的50例疤痕子宫妊娠者并要求终止妊娠的孕妇，将其作为研究对象，随机分为实验组和对照组，每组25例。对照组采用利凡诺，实验组采用米非司酮合并米索前列腺，观察分析两组产程以及并发症等方面的比较情况。并取得了满意的结果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的50例疤痕子宫妊娠者并要求终止妊娠的孕妇，将其作为研究对象，随机分为实验组和对照组，每组各25例。实验组所有孕妇均是做过一次剖宫产手术后再次妊娠者，引产时间距离剖宫产手术的时间为1~7年。产妇手术后均没有发生感染，切口为一期愈合。年龄22~41岁，平均年龄为（27.47±4.92）岁；孕龄15~23周，平均孕龄为（19.73±2.04）周。对照组实验组所有孕妇均是做过1次剖宫产手术后再次妊娠者，引产时间距离剖宫产手术的时间为1~6年。产妇手术后均没有发生感染，切口为一期愈合。年龄21~40岁，平均年龄为（26.53±4.81）岁；孕龄16~22周，平均孕龄为（19.65±2.01）周。所有孕妇均不伴有心脏病、糖尿病、高血压等严重疾病。
1.2 方法
术前所有孕妇均要进行B超、肝肾功能、尿常规、血型、出凝血时间以及血常规等方面的检查，做好充分的术前准备。术前应对产妇以及家属说明手术过程当中有可能发生的一些情况，使患者或家属对手术的有关程序有所了解，同时做好一定的心理准备。对照组采用利凡诺（国药准字H41025412），经腹羊膜腔内进行注射，100 mg。实验组采用米非司酮（国药准字H20000629）合并米索前列腺（国药准字H20073696），米非司酮、米索前列腺片空腹给50 mg，1次/12 h，连续服用3次。观察分析两组孕妇的产程以及并发症的发生率等方面的比较情况。
1.3 判定指标
观察宫颈裂伤情况、子宫下段破裂情况、产程所需时间、宫颈成熟情况以及产后的出血量等，记录产后2 h以内的出血量，当出血量≥500 mL时则为产后出血。用药以后72 h以内胎儿以及胎盘没有娩出则认为无效，用药以后胎儿以及胎盘顺利娩出则为有效。产后对软产道的情况进行常规检查。
1.4 统计方法
采用spss13.0统计学软件对所得数据进行统计学分析处理，其中计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
实验组的子宫颈成熟率为95%与对照组的28%相比，有明显的提高，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组与对照组的产后出血量均＜500 mL，实验组为（121.1±1.8）mL，对照组为（121.9±1.7）mL，两组之间存在的差异无统计学意义（P>0.05）。实验组所需的引产时间为（30.12±1.97）h，从开始宫缩到引产结束所需的时间为（4.16±2.26）h；对照组所需的引产时间为（37.14±1.62）h，从开始宫缩到引产结束所需的时间为（8.17±2.03）h，两组之间存在的差异有统计学意义（P<0.05）。实验组手术过程当中产妇没有出现剧烈的疼痛感，对照组手术过程当中孕妇出现了剧烈的疼痛感。产后实验组有2例出现了胎膜胎盘残留的现象，没有出现软产道裂伤的情况，而对照组有9例出现了胎膜胎盘残留的现象，5例出现宫颈裂伤的情况，两组之间的差异有统计学意义（P<0.05），见表1、2、3。
3 讨论
疤痕子宫妊娠后引产的困难就在于疤痕上，因为宫颈管长、子宫下段的弹性减弱，结构复杂，不仅有静脉丛、输尿管，还有神经丛以及大血管，很难将其牵引开，导致手术视野受限，不方便进行复杂的手术操作，给孕妇的人身安全造成威胁。很多学者都进行过有关的研究，不同药物应用于疤痕子宫妊娠后引产时，其效果如何，如宫颈的成熟情况，产后出血量的多少，所需引产时间的长短，术中孕妇的疼痛强度以及严重并发症的发生情况等。下面对常用药物的作用机制，每种药物的优缺点以及学者的研究情况等进行简单介绍[5]。
利凡诺经羊膜腔注射应用于中期妊娠引产是我国计划生育领域的首选方法，该方法可以使羊水中的雌激素和孕激素的比值升高，它具有操作简单、时间短、感染率低、价格低廉以及成功率高等特点。利凡诺所引起的宫缩不是自发的宫缩，其发动的宫颈扩张和宫缩也不是同步的，并且强烈的宫缩会使胎儿和其附属物从没有得到充分扩张的子宫口排出，容易引起软产道裂伤、子宫破裂以及产程延长等。利凡诺的引产机制：①直接刺激产生宫缩；②杀死胎儿；③直接作用在胎膜，通过破坏蜕膜细胞释放溶酶体，进而引起细胞的合成以及前列腺素的释放，最终引起宫缩造成分娩，其宫缩程度往往较强。本文观察组患者采用利凡诺，产后出血量为（121.9±1.7）mL，开始宫缩至引产结束的时间（8.17±2.03）h，效果较好。
很多学者对于中期妊娠所用引产药物做了大量的尝试和研究，做过剖宫产手术的孕妇在其中期妊娠引产时采用米索前列醇，研究结果显示，所有孕妇均成功引产，这说明米索前列醇是一种有效并且安全的引产剂[6]。多年以来，研究均表明米索前列醇是用于疤痕子宫中期妊娠引产的一种相对安全有效的引产剂。然而，经过仔细的研究发现，米索前列醇作为疤痕子宫中期妊娠妇女的引产剂有可能导致子宫出现严重的收缩，从而使子宫出现破裂。吉美前列素也曾经被考虑为安全的引产剂，根据研究显示，因为它不会造成术中失血量的增加，所以也被尝试应用于疤痕子宫中期妊娠的引产剂。但该药物易引发肌肉衰弱、头痛以及胸痛等不良症状，与米索前列醇相比有更多的不良症状，所以在临床上基本上不使用[7]。
米非司酮可以促进宫颈的成熟，作用机理为孕酮对子宫胶原纤维的分解有一定的抑制作用，因此在正常的妊娠期间，宫颈的胶原纤维非常丰富，子宫也紧紧闭合，然而米非司酮可以对抗孕酮的作用加强了胶原纤维的分解；此外，由于米非司酮对前列腺素脱氢酶的抑制，使前列腺素的降解降低，内源性PGFa升高，对胶原的合成也有一定的抑制作用，进而使胶原纤维减少，最终都将导致宫颈软化扩张，使胎儿娩出的时间缩短，可以提高疤痕子宫妊娠引产的有效性以及安全性。
有关研究表明[8]，米非司酮与米索前列醇联合使用作为疤痕子宫妊娠的引产剂也可以取得很好的效果。据有关调查显示，患者使用米索前列醇与米非司酮可以减少麻醉感，感觉更加自然，而且使用也非常方便，因此得到了大多数患者的认可。该文实验组患者采用美索前列联合米非司酮，宫颈成熟率高达95%，产后仅有2例胎膜胎盘残留，另外出血量和引产时间也较低，效果较好。
剖宫产手术后子宫的切口处会有疤痕形成，使子宫的坚固性降低，再次妊娠以后，子宫会随着胎儿的长大日益增大，子宫的肌纤维也会被随之拉长，使疤痕组织的弹性减弱，当疤痕组织的承受力量不能承受子宫内的压力时，子宫就可能出现破裂。本研究所有孕妇的引产时间距离剖宫产手术的时间为1~7年。产妇手术后均没有发生感染，切口为一期愈合。引产时间与剖宫产手术相隔时间越长，切口的愈合情况越好；孕龄越小，子宫内的压力也就越小，疤痕子宫妊娠的引产越安全。疤痕子宫妊娠引产是常见的计划生育中常见的问题，无论采用什么样的疤痕子宫妊娠引产方法，除了引起有效的宫缩以外，还需要宫颈扩张、软化以及成熟，进而使宫缩和宫颈同时有效扩张，达到顺利分娩的目的。
该研究结果表明，采用米非司酮合并米索前列腺的引产方法明显缩短了产程，减少了并发症的发生率，产妇也没有出现明显的疼痛等症状，值得在临床上广泛推广使用。
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参考文献
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[2] 张立英，尚廷慧.疤痕子宫中期妊娠引产3种方法疗效观察[J].当代医学，2013，19（29）：73.
[3] 曹清华，冯云，汪清香.疤痕子宫妊娠引产方法的探讨[J].南昌大学学报：医学版，2010，50（7）：72-74.
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[5] 王艳丽.疤痕子宫中期妊娠引产方法的探讨[J].当代医学，2012，18（9）：91.
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[7] 肖蓉馨，王红.疤痕子宫中期妊娠引产方法的探讨[J].河南医学研究，2012，21（3）：337-338.
[8] 曾桂秀，姚玉兰.疤痕子宫中期妊娠引产52例临床分析[J].国际医药卫生导报，2004，10（1）：14-15.
（收稿日期：2014-01-20）