毛惠宁
广西壮族自治区南宁市上林县人民医院妇产科，广西南宁 530500
[摘要] 目的 探讨非脱垂子宫腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）及阴式子宫切除术（TVH）的临床疗效。方法 将2006年2月—2012年8月间在我院行TVH手术的46例患者作为阴式组，以同期行LAVH的45例患者为腹腔镜组，以同期行常规子宫切除术的42例患者为常规组。观察并比较三组组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、手术费用及并发症发生率。结果 常规组的手术时间明显长于腹腔镜组，而腹腔镜组平均手术时间明显长于阴式组，术中出血量则明显少于阴式组，手术费用明显高于阴式组，而常规组术中出血量和手术费用要明显高于阴式组和腹腔镜组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；而三组术后肛门排气时间、术后住院时间及并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 与常规组的子宫切除术相比，LAVH及TVH在手术时间、出血量及手术费用方面均具有优越性，LAVH出血量少，但手术时间较长，费用高，TVH手术时间短，费用较低，但出血量高。两组各具有优缺点，以供临床患者所选择。
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关键词 ] 非脱垂子宫；阴式子宫切除术；腹腔镜辅助阴式子宫切除术
[中图分类号] R713.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0011-02
Efficacy analysis of non prolapsed uterus laparoscopic assisted vaginal hysterectomy and vaginal hysterectomy
MAO Huining
Department of Obstetrics and gynecology in Shanglin County, Nanning City People’s Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region, Guangxi, Nanning 530500 ,China
[Abstract] Objective To investigate the non prolapsed uterus laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (LAVH) and vaginal hysterectomy (TVH) clinical curative effect. Methods The inter-February 2006 to August 2012 in 46 patients in our hospital TVH as vaginal surgery group to 45 patients for the same period in line LAVH laparoscopic group to the same period in routine hysterectomy 42 patients for the conventional group. Observed and compared three groups of operative time, blood loss, postoperative anal exhaust time, postoperative hospital stay, surgical expense and complication rates.Results The average operation time of laparoscopic group was significantly longer than the TVH group, and the amount of intraoperative bleeding was significantly less than TVH group, operation cost is obviously higher than that of female group, there was statistically significant difference (P<0.05); and the anus exhaust time, postoperative hospitalization after operation in the two groups after the occurrence rate had no significant difference in time and complications (P>0.05). Conclusion Compared with the conventional group hysterectomy, LAVH and TVH in operative time, blood loss and surgical costs are advantageous, LAVH less bleeding, but the longer operative time, high cost, TVH shorter operative time, less expensive However, the high amount of bleeding. Groups each having advantages and disadvantages for clinical patient selection.
[Key words]Non prolapsed uterus; Vaginal hysterectomy; Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy
非脱垂子宫良性病变往往需行子宫切除术治疗，随着人们生活水平的提高及微创理念的推广，传统开腹手术越来越不能满足患者对生活质量的要求，经自然腔道（阴道）的手术方式以无需开腹、创伤小、胃肠道干扰少、疼痛轻等优点备受推崇[1]，以阴式子宫切除术（transvaginal hysterectomy,TVH）及腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginahysterectomy,LAVH）为代表的微创术式得到广泛推广。本文对我院近年来收治行TVH及LAVH治疗的非脱垂子宫良性疾病患者临床资料进行对比分析，旨在探讨两种术式各自优缺点，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年2月—2012年8月间在我院行TVH手术的46例患者作为阴式组，年龄34～56岁，平均（46.3±7.5）岁；产次1～4次，（2.3±0.9）次；子宫大小≤孕12周31例，＞孕12周15例，平均孕（10.3±1.5）周；其中子宫肌瘤20例, 子宫腺肌病11例, 子宫肌瘤合并子宫腺肌病4例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级（CIN Ⅲ）4例，功能失调性子宫出血7例；有盆腔手术史者6例。以同期行LAVH的45例患者为腹腔镜组，年龄35～58岁，平均（46.5±7.8）岁；产次1～4次，（2.4±0.8）次；子宫大小≤孕12周32例，＞孕12周13例，平均孕（10.6±1.3）周；其中子宫肌瘤21例, 子宫腺肌病10例, 子宫肌瘤合并子宫腺肌病3例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级（CIN Ⅲ）5例，功能失调性子宫出血6例；有盆腔手术史者5例。以同期行常规子宫切除术的42例患者为常规组。年龄 34~57岁，平均（46.4±7.7）岁，产次1~4次，子宫大小≤孕12周30例，＞孕12周12例，平均孕（10.5±1.4）周；其中子宫肌瘤18例, 子宫腺肌病10例, 子宫肌瘤合并子宫腺肌病4例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级（CIN Ⅲ）4例，功能失调性子宫出血6例；有盆腔手术史者5例。三组年龄、产次、孕周、病种、手术史者等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 手术方法
LAVH组：行气管插管全麻，患者取头低臀高膀胱截石位。在脐部上缘做一10 mm横切口，置入10 mm Trocar，气腹针穿刺出入CO2以建立气腹，气腹压12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），置入腹腔镜，在左右两侧下腹相应位置做两个5 mm穿刺点，分别置入操作器械。阴道内置入举宫器操纵子宫。腹腔镜下探查整个盆腔，有黏连及附件病变者给予镜下处理。双极电凝双侧圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部或骨盆韧带并剪断，之后转至经阴道手术，环形切开阴道壁黏膜，分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，达腹膜反折，并剪开腹膜，处理子宫动静脉，钳夹、切断子宫骶、主韧带并双重缝扎，游离子宫后经阴道取出子宫标本，连续缝合 前后腹膜及阴道前后壁。检查并确认各残端无活动性出血后，生理盐水冲洗盆腔。
TVH组：行腰硬膜外联合麻醉，体位与LVAH组相同。牵引宫颈，相应部位注入1︰10000肾上腺素盐水，环形切开膀胱横沟下约3mm处阴道壁黏膜，锐性加钝性分离达腹膜反折。钳夹、切断子宫骶、主韧带，残端双重缝扎，处理子宫动静脉，牵拉翻转子宫体并暴露输卵管、卵巢固有韧带及附件后一并处理，取出子宫（子宫体积较大时可将肌瘤剔除或子宫对半切开缩小体积后再取出）后，探查双侧附件有无异常，有异常者同期处理。检查各残端有无活动性出血，连续缝合前后腹膜及阴道前后壁，阴道内填塞碘伏纱条压迫止血。
常规组：行常规子宫切除术。采取腰硬膜外联合麻醉，体位与LVAH组和TVH组相同。两侧宫角被钳夹且向腹腔外牵拉，在距宫角1 cm处的圆韧带钳夹切断，缝扎远端。“8”字缝扎被宫角钳夹切断卵巢固有韧带及输卵管间质部的断端。沿子宫两侧打开膀胱反折腹膜及阔韧带前叶。将膀胱反折腹膜提起，在子宫颈筋膜与膀胱筋膜间的疏松组织间隙，向下分离膀胱并达子宫峡部，剪开阔韧带后叶至子宫峡部。于子宫峡部水平紧贴子宫侧壁钳夹切断子宫动、静脉及宫旁组织，缝扎残端。暴露子宫峡部，在峡部做一贯穿宫颈管粘膜层的环形切口，切除子宫。消毒宫颈残端后，用可吸收线“8”字缝合。缝合盆腔盆腹膜，同时包埋圆韧带断端、宫颈残端、双侧附件断端，腹壁各层分层缝合。
1.3 观察指标
观察三组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、手术费用及术后并发症情况等各项指标。
1.4 统计学处理
应用spss 16.0软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
常规组的手术时间明显长于腹腔镜组，而腹腔镜组平均手术时间明显长于阴式组，而术中出血量则明显少于阴式组，手术费用明显高于阴式组，而常规组术中出血量和手术费用要明显高于阴式组和腹腔镜组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），术后肛门排气时间、术后住院时间阴式组与腹腔镜组差异不明显，无统计学意义（P>0.05）。且阴式组和腹腔镜组在手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间及手术费用方面经检验的t值分别为9.172、10.558、1.106、0.527及12.845，如表1所示。
阴式组术后出现阴道残端感染2例，发热1例，胃肠道功能紊乱1例，并发症发生率为8.7%；腹腔镜组阴道残端感染和发热各1例，并发症发生率为4.4%；常规组术后发生阴道残端感染2例和发热2例，并发症发生率为9.5%，阴式组与腹腔镜组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），常规组与阴式组比较，差异不明显且常规组与腹腔镜组比较，差异也无显著统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
由上可知，常规开腹子宫全切术，其平均手术时间均长于TVH组和TAVH组，且术中出血量及住院费用也均高于TVH组和TAVH组。由此，TVH和TAVH均具有一定的优越性。TVH是一种微创的、符合循证医学的子宫切除术[2]，利用女性自然腔道完成手术，具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，尤其适用于肥胖及伴有糖尿病、高血压、冠心病等内科疾病而不能耐受开腹手术者，但其不足在于术野小、术中暴露困难，因此术中容易损伤邻近脏器，对于一些子宫较大、阴道狭窄、黏连致密广泛、附件囊肿≥者行TVH操作难度很大[3]。LAVH利用腹腔镜的放大作用是的术野更宽、更清晰，镜下能很好识别邻近组织如输尿管、阴道、直肠等，还能对盆腔、腹腔、卵巢、输尿管等进行很好的探查及了解，发病异常时可在腔镜直视下处理黏连组织及附件病变，同时避免或减少对周围组织脏器的损伤[4]。对于不适合行TVH的病例可选择TAVH，进一步扩大了阴式手术指证，并简化阴道内操作、提高安全性[5]。近年来随着腔镜技术及器械的改进，LAVH成功处理大子宫的临床报道越来越多[6]。
本研究结果显示，腹腔镜组手术时间（102.5±22.6）min明显长于阴式组(76.2±18.4)min，与腹腔镜手术需在腹部戳孔置入腹腔镜及操作器械有关；术中出血量方面腹腔镜组明显减少，提示镜下操作术野更清晰，降低了手术处理难度，减少了手术出血；此外，由于腹腔镜手术需要用到较为昂贵的器械，因此其手术费用也相对较高。在临床实践中，行LAVH处理子宫大小14孕周以上时镜下术野及操作范围也会受到较大影响，有学者提出行LAVH处理的子宫大小最大不应超过16孕周[7]。
综上所述，TVH与LAVH均为疗效确切的微创术式，各有其优势与缺点，TVH无需昂贵设备，手术费用较低，更适合在基层医院开展，但对于术前评估为子宫体积较大、存在明显的盆腔黏连者应选择LAVH，能有效降低手术风险。因此，应结合医院实际情况、术者对手术的娴熟程度、患者病情等综合因素来合理选择手术方式。
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参考文献]
[1] 冯志敏.微创技术对治疗症状性子宫肌瘤的临床意义[J].中国性科学，2012，21(10)：29-31.
[2] 孙晓琳，张灵武，潘娟.84例非脱垂阴式子宫切除的临床分析[J].宁夏医科大学学报，2011，33（3）：274-276.
[3] 张晖娟.LAVH与经阴式子宫切除非脱垂子宫良性病变的效果[J].中国妇幼保健，2012,27（3）：446-447.
[4] 毛丹青，朱爱玲.非脱垂子宫经阴道子宫全切术与腹腔镜子宫切除术的疗效比较[J].中国性科学，2013，22（7）：15-29.
[5] 刘爱民，陈超，尹晓燕.非脱垂子宫全切三种手术方式的临床效果分析[J].中国全科医学，2010,13（9）：3088-3089.
[6] 丁丽珠，杨慧琳，杨伶俐.腹腔镜和经腹大子宫全切术的比较[J].中国临床医学，2012,19（1）：48-49.
[7] 沈谷群，袁建林，程静新，等.经阴道和经腹腔镜非脱垂子宫全切术的对照研究[J].新疆医科大学学报，2009,32（10）：1415-1417.
（收稿日期：2013-12-12）