【摘要】目的评估临床药师参与的中药注射剂合理使用管控工作的效果。方法临床药师通过制定相关中药注射剂临床使用指导原则、开展合理用药知识培训、参与临床查房进行用药指导、加强处方医嘱点评与问题反馈、参与制定管控制度、将中药注射剂被纳入临床路径等措施，对中药注射剂的临床使用情况进行管控、考核与监督。比较管控前后中药注射剂使用情况、使用强度及使用不合理情况。结果管控后，中药注射剂的使用金额占比、中药注射剂限定日剂量、单药用量排名、不合理用药率均较管控前降低。结论临床药师参与中药注射剂合理使用管控工作可促进中药注射剂的合理用药，成效显著。
【关键词】临床药师;中药注射剂;合理使用;管控;实践;效果
近几年，中药注射剂的不合理用药现象与不良反应的高发生率日益受重视。2016年2月2日，原四川省卫生和计划生育委员会颁布了《四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》，将中药注射剂列入重点监控目录，要求医疗机构落实对重点监控药品的处方点评、合理用药培训，加强考核与监督等［1］。随后，四川省药事质控中心也将中药注射剂列入了重点质控对象，中药注射剂的合理使用管控成为医院药事管理的重点工作之一。自2016年5月中药注射剂被正式列入了院重点监控药品目录后，我院临床药师作为药事管理与药物治疗学委员会下设的重点监控药品管理小组成员，利用自己的专业优势，在中药注射剂的合理使用管控工作中积极介入，逐步落实一系列针对中药注射剂的管控措施，并取得了一定的成效。本文总结临床药师在该项工作中的具体工作模式与实践经验，并对管控效果进行分析如下。
1资料与方法
1．1临床药师参与中药注射剂使用管控的措施
1．1．1制定我院的《中药注射剂临床使用指导原则》:在参考药品说明书、《四川省医疗机构中药注射剂处方点评指南(试行)》及《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》［2］《中华人民共和国药典中华人民共和国药典(2010年版一部)》［3］等相关资料的基础上，结合中药注射剂本身的药理作用特点及辨证施治原则［4］，临床药师针对在院使用量较大、不合理用药问题多的中药注射剂，制定我院详细而明确的《中药注射剂临床使用指导原则》，供临床医生学习参考。
1．1．2分层次、分科室、分对象进行中药注射剂合理用药知识培训:临床药师进行了一系列药学讲座，在全院继续教育培训会上进行《中药注射剂的临床应用与管理》《中药注射剂处方点评》的专题讲座;在内科系列临床科室进行《中药注射剂的疗程及用法用量》《活血化瘀类中成药注射剂的比较与临床选用》的专题讲座;在骨科系列临床科室进行《常用活血化瘀中药注射剂预防术后微血栓的选用时机及注意事项》的专题讲座;在肿瘤科进行《常用抗肿瘤中药注射剂适应证与不良反应》的专题讲座;对护理人员进行《中药注射剂用法用量及使用注意事项》《中药注射剂的溶媒与配伍归纳》的专题讲座。
1．1．3参与临床查房并进行用药指导:临床药师选择中药注射剂使用率与使用强度较高的内五科与内八科进行日常查房，与管床医生共同查看患者、讨论病情并治疗方案，重点关注中药注射剂辨证选药是否恰当，用法用量是否正确，联合用药是否适宜等，在医生下医嘱时进行初审并给予意见。
1．1．4加强处方医嘱点评与问题反馈:临床药师加强了对处方医嘱的点评与问题反馈，点评依据主要参考药品说明书、《四川省医疗机构中药注射剂处方点评指南(试行)》以及我院制定的《中药注射剂临床使用指导原则》，上述参考依据未能涵盖的内容再参考相关文献与书籍，点评结果及时反馈临床促进其改进。为了提高反馈效率与点评效果，药师将《合理用药检查反馈表》设计入我院的OA办公系统工作模板中，按照流程自动反馈，见图1。
1．1．5制定管控制度:临床药师参与制定我院的《重点监控药品管理制度》，成立重点监控药品管理小组，明确责任人，细化相应的管控措施，加大中药注射剂不合理处方的处罚力度。
1．1．6将中药注射剂纳入临床路径:临床药师将不同证型患者使用的中药注射剂纳入临床路径中，规范了中风病、膝关节骨性关节炎、糖尿病周围神经病变、颈椎病、腰椎间盘突出症、慢性心力衰竭等疾病的中药注射剂选用。例如，中风病急性期有8种常见疾病证型，临床药师在参考《脑出血中医诊疗指南》［5］的前提下，对有多种可选择的同类中药注射剂，优先推荐性价比高的品种，经讨论整理，其中有7种证型给予了明确的中药注射剂推荐品种，另外1种证型因无合适的中药注射剂可选择而未推荐，见图2。
1．2临床药师参与前的中药注射剂使用管控方法管控前，临床药师对临床医师实施常规的药学指导，即由临床药师定期抽取全院处方进行处方点评，评价中药注射剂使用合理性，并将处方点评结果反馈至临床各部门。
1．3资料收集方法利用临床药师工作平台(四川美康医药软件研究开发有限公司)随机抽取点评病历，抽取方法为在该系统的“医嘱点评”工作模块下设定“2016年1～6月(管控前)”和“2018年1～6月(管控后)”两个时间段，在“药品类型”项下选择“中成药”，在“给药途径”项下选择“注射(全身)”，在“抽样方式”项下选择“等间隔抽样”，在抽样率项下设定“33%”，取得了管控前的2 156份病历与管控后的1 820份病历。按照抽取出的病历号，在医院信息系统(hospital information system，HIS)查阅病历，收集相关信息，包括患者基本情况、疾病诊断、症候诊断及中药注射剂选择、用法用量等。
1．4评价指标
1．4．1中药注射剂使用情况:利用HIS系统中的各种统计表格，调取管控前和管控后两个时间段的所有药品使用金额、中药注射剂使用金额、中药注射剂使用量、全院药品用量排名等数据，计算管控前后中药注射剂使用金额占所有药品使用金额的比例，并统计全院药品使用量排名前50名的中药注射剂排位情况。
1．4．2中药注射剂使用强度:统计管控前、管控后各临床科室中药注射剂限定日剂量(defined daily dose，DDD)以评价使用强度，DDD=［在院患者所有中药注射剂消耗量(累计DDD数)/同期收治患者人天数］×100，中药注射剂DDD值参照《中国药典临床用药须知》(2015年版)及药品说明书来确定，DDD越小说明使用频率越低，即临床对该药的选择倾向性越低［6］。由医院病案统计科提供所需时间段的收治患者人天数(同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数)。
1．4．3中药注射剂使用不合理情况:以我院制定的《中药注射剂临床使用指导原则》作为判断依据，对管控前的2 156份病历与管控后的1 820份病历中所涉及的中药注射剂使用合理性进行评价，不合理情况包括诊断与用药不符、无辨证分析、重复给药、疗程不当(疗程过短或超疗程)、用法用量不适宜、联合用药不适宜、给药时机不适宜、溶媒不适宜、违反禁忌等。
1.5统计学分析采用spss 17．0软件进行统计分析。计数资料以例数或率表示，比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2.1管控前后中药注射剂使用金额占比变化情况管控前，中药注射剂使用金额为1 215．63万元，占所有药品使用金额的21．13%;管控后，中药注射剂使用金额为1 082．41万元，占所有药品使用金额的11．15%，较管控前下降9．98%。
2.2管控前后中药注射剂品使用量情况管控前，有4种中药注射剂进入全院药品使用量排名前10位，有12种进入前50位，管控后的用药排名中仅有1种中药注射剂进入前10位，8种进入前50位，品种数及排名均下降，见表1。
2．3管控前后中药注射剂DDD的变化情况全院DDD由管控前的80．79下降到了管控后的42．76，下降幅度达47．07%。16个临床科室中，有15个临床科室的DDD均有不同程度下降，下降幅度达3．75%～92．31%，仅针灸康复科略有上升，上升幅度为1．15%，见图3。
2．4管控前后中药注射剂使用不合理情况管控后，中药注射剂总体不合理用药率为9．18%(167/1 820)，低于管控前的42．81%(923/2 156)(χ2=561．080，P＜0．001)。管控后各种不合理情况的发生率均低于管控前(均P＜0．05)，见表2。
3讨论
3.1临床药师参与管控促进了中药注射剂的合理使用本研究结果显示，临床药师参与管控后中药注射剂的使用金额占比、DDD、单药用量排名、不合理用药率均较管控前均降低。这表明临床药师参与中药注射剂的合理使用管控工作，能够充分利用专业优势，为临床提供深入细化的专业指导，为药事管理与药物治疗学委员会提供有针对性的管控措施与建议并协助落实，可减少中药注射剂的不合理使用，规范医师处方行为，提升医师合理用药水平，保证患者用药安全。例如，临床药师在肾病科查房时遇到1例慢性肾衰竭患者，患者诉口干口苦，查体见舌尖红、苔黄腻，辨证为湿热瘀阻，药师分析后认为该患者热证明显，建议在活血化瘀中药注射剂中选用兼有清热凉血功效的苦碟子注射液，而该科常用的注射用血栓通因其原药材味微苦，性温，仅适宜在兼有寒证的血瘀患者中选用，临床医生采纳药师建议而更换药物。
3．2应进一步制定详细而明确的《中药注射剂临床使用指导原则》由于中药注射剂说明书内容的局限性［7］，根据我院用药情况制定详细而明确的《中药注射剂临床使用指导原则》，可较好地弥补药品说明书及相关用药参考资料的不足，利于临床医生精准选药、合理用药。例如，注射用血栓通说明书中的功能主治为“活血祛瘀，通脉活络”，用于“瘀血阻络、中风偏瘫、胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症”，其中瘀血阻络属于中医证型，中风偏瘫、胸痹心痛属于中医病名，视网膜中央静脉阻塞症属于西医病名，根据说明书的描述，四者互为并列关系，这种表达方式容易理解为凡是上述病名诊断，均可选用，导致临床使用中存在不严谨、不准确及超适应证用药的情况。因此，在我院制定的关于注射用血栓通的《临床使用指导原则》中，将其主治范围进一步明确为“诊断为中风偏瘫、胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症的患者，需在辨证为瘀血阻络证的情况下使用”，使医生在临床选用时对适应证把握更加精准。此外，注射用血栓通具有活血化瘀的作用，药理研究表明其具有扩张血管，抑制血小板聚集，延长凝血时间等作用［8］。为了临床安全用药，在说明书内容基础上，在关于注射用血栓通的《临床使用指导原则》中增加了其他注意事项内容，即建议其与抗凝药物、溶栓药、抗血小板聚集药物、糖皮质激素类、磺酰脲类、头孢哌酮、拉氧头孢等药物联合使用时，应加强用药监护，且不得与同类活血化瘀药物联用等。
3．3临床需要有针对性且深入细致的中药注射剂用药知识培训中药注射剂是由中药饮片经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液，以及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂［3］，既需要在中医理论的指导下辨证用药［9］，又是直接输注入体内的现代制剂。在我院的合理用药检查中，发现西医医生、低年资医生使用中药注射剂出现的不合理用药概率较大，部分不合理用药情况几乎是一个科室的共性问题。所以，药师针对不同科室、不同问题组织一系列培训讲座:首先是在全院的继续教育讲座上，以中药注射剂的基本知识、质量标准、存在的问题、临床使用原则及相关管理要求与政策为主要内容，使医务人员对中药注射剂的相关知识有一个全面、客观、整体的认识，加强对中药注射剂合理安全用药的理念;其次是根据不同科室出现的具体不合理用药情况进行个性化培训，如某些临床科室在用药疗程上存在不规范、同类活血化瘀中药注射剂联用不合理等问题［9］，药师到具体科室进行了专题讲解与现场互动答疑;而针对护士，则重点加强其关于“溶媒恰当、单独配制、性状检查、规范操作、严格剂量、控制滴速、间隔洗脱、输注监测”等合理用药要求及药物相关知识，以较好地规范临床用药过程。
3．4辨证用药是中药注射剂合理使用的难点通过对不合理用药病历进行调查后发现，管控前主要存在诊断与用药不符、无辨证分析、不合理联用、疗程不当(疗程过短或超疗程)、用法用量不适宜、给药时机不适宜、溶媒不适宜、违反禁忌等多方面不合理用药情况，而在管控后的1 820例病历中，无一例再出现用法用量不适宜、给药时机不适宜、溶媒不适宜、违反禁忌等问题，说明这几方面的不合理用药知识经过药师的反复培训与沟通，临床医生完全能接受并掌握。无辨证分析、不合理联用、疗程不当等问题在管控后发生率较管控前明显减少(P＜0．05)。其中，管控后20份无辨证分析病历均为一线年轻医生书写时不够严谨认真，上级医生也未能认真审查所造成，并不是无指征用药，该问题可以通过病历质量进一步提高而避免;16份不合理联用问题主要存在于活血化瘀类中药注射剂，一方面该类中药注射剂药理作用近似，应单独使用，谨慎联用［10］，另一方面也不建议作用近似的中药注射剂与中成药或中药汤剂同时使用;5例疗程不当给药病历中，有2例属于疗程过短，使用1 d后即停用，3例属于医生忘记停止医嘱而超出用药疗程。
不合理用药原因占比最大的是诊断与用药不符，在管控前有18．65%的病历出现该类问题，在管控后虽降到了6．99%，但仍居不合理用药首位。分析原因为辨证用药其实更讲究精准化、个体化，需要随患者的疾病证型变化适时调整，如中风病急性期证型属于痰火闭窍者，宜选用开窍醒神类中药注射剂如醒脑静注射液，待患者神志恢复症型属于气虚血瘀证时，则需调整为注射用血栓通进行活血化瘀［10］。中药注射剂的辨证的准确使用，需要临床药师具有扎实的专业理论基础及对中药注射剂相关知识的理解与掌握。
3．5中药注射剂合理用药管理需要加强管控、考核与监督中药注射剂因为成分复杂，常规质控仪器很难实现量效关系一致，用药标准不易把握，加强用药指导、考核与监督是管控合理使用中药注射剂的重要方法。药师在前期参与管控过程中，实施了处方点评、理论培训、建立重点监控制度、纳入临床路径、设定中药注射剂DDD等具体措施，取得明显效果。但药师还需不断思考并实施进一步的细化管理措施，使中药注射剂发挥应有的临床治疗作用，尽可能地减少不良反应的发生与不合理用药。
［1］四川省卫生和计划生育委员会．四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知［EB/OL］．(2016－02－02)［2019－05－30］．http://wsjkw．sc．gov．cn/scwsjkw/gggs/2016/3/1/298f87a13c1640e8a22df193cba7b19c．shtml．
［2］卫生部，国家食品药品监督管理局，国家中医药管理局．关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知(卫医政发〔2008〕71号)［EB/OL］．(2009－01－21)［2019－05－30］．http://www．nhc．gov．cn/wjw/gfxwj/201304/1b6b913ef85a447bb7e83728d0aed087．shtml．
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