摘 要：目的：分析口服孕激素和宫内放置左炔诺孕酮节育系统用于子宫内膜息肉患者宫腔镜电切术后对预防复发的价值。方法：选取本院2017年1月至2019年9月收治的76例行子宫内膜息肉切除术的患者为研究对象，依据术后预防复发方式的不同分为对照组和观察组，各38例。对照组在术后服用孕激素，观察组在术后宫内置入左炔诺孕酮节育系统。随访12个月，比较两组患者治疗前及治疗3、6、12个月后子宫内膜厚度、月经量、月经天数，统计术后复发率和不良反应发生情况。结果：两组患者月经量、月经天数与子宫内膜厚度较术前均有所减少，其中观察组患者治疗后3、6、12个月月经量、月经天数与子宫内膜厚度明显优于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组患者复发率和不良反应总发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：口服孕激素与宫内放置左炔诺孕酮节育系统均能减少子宫内膜息肉复发，后者不良反应发生率与复发率低，效果更佳。
关键词：子宫内膜息肉; 孕激素;左炔诺孕酮节育系统;宫腔镜电切术;复发;
子宫内膜息肉是最常见的内分泌性妇科疾病，是子宫内膜良性增生而出现的病变组织，常见表现为不规则的阴道流血，发展多为局限性[1]。目前该病发生机制不明确，多认为与子宫内膜的异常增生、患者雌激素水平异常增高导致的子宫内膜脱落有关[2]。当前临床治疗子宫内膜息肉方法较多，以腹腔镜下行手术切除为主要手段，能有效缓解患者月经量过多、周期过长等症状。但单一的手术切除方法易出现子宫内膜息肉病灶残留，雌激素水平增高，可能导致子宫内膜息肉增生依旧存在，因此，降低雌激素水平是子宫内膜息肉切除术后预防复发的重要内容。传统口服孕激素治疗，通过孕激素对子宫内膜的增生组织细胞的破坏产生抑制作用，从而降低子宫内膜厚度，减少子宫内膜息肉复发。左炔诺酮孕酮节育系统是一种新型的宫内放置节育器，能有效降低子宫内膜生长速率，减少子宫内膜增生，降低异常阴道出血发生率。但对传统口服孕激素与左炔诺孕酮节育系统用于预防子宫息肉术后复发的价值尚存在争议。本研究通过将新型左炔诺孕酮用于子宫内膜息肉患者宫腔镜电切术后治疗与传统口服孕激素治疗相比较，观察两者预防电切术后子宫内膜息肉复发的价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取本院2017年1月至2019年9月收治的行76例子宫内膜息肉切除术的患者为研究对象，依据术后预防复发方式不同分为对照组和观察组，各38例。对照组已婚患者22例，未婚患者16例；年龄29～37岁，平均年龄（34.13±0.98）岁；体重43～68 kg，平均体重（57.98±5.91)kg。观察组已婚患者21例，未婚患者17例；年龄28～37岁，平均年龄（33.49±1.23）岁；体重45～66 kg，平均体重（58.23±5.45)kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：(1)年龄为24～55岁。(2)经临床检查，确诊有子宫内膜息肉。(3)患者及家属均知情，且签署知情同意书。
排除标准：(1)合并心肺功能不全。(2)合并免疫系统疾病。(3)过往有激素治疗史。(4)有恶性肿瘤或正在接受放化疗。
1.2 方法
两组患者常规确诊后均在腹腔镜下行手术切除处理。术前常规实验室检查，手术于月经结束后7 d实施。
对照组患者在术后初次月经第11天口服孕激素地屈孕酮片（Abbott Biologicals公司），2次/d,1片/次，10 d为1个疗程，共12个疗程。
观察组患者在术后初次月经第3～7天放置节育器，手持放环钳放置左炔诺孕酮节育系统（芬兰Bayer Schering Pharma Oy，国药准字J20090144），操作完成后嘱患者口服抗菌药物3 d,2周内禁止性生活。
两组患者均定时随访（术后3、6、12个月）。
1.3 观察指标
比较两组患者术后恢复效果，记录术前以及随访3、6、12个月子宫内膜厚度、月经量、月经天数，统计子宫内膜息肉复发率及不良反应发生率。
1.4 统计学方法
采用spss 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后月经量、月经天数变化情况比较
两组患者治疗前月经量与月经天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者手术治疗后3、6、12个月月经量与月经天数与术前相比都有所减少，且观察组月经量与月经天数均少于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者治疗前后月经量、月经天数变化情况比较（s)
注：与同组治疗前比较，(1)P<0.05；与同期对照组比较，(2)P<0.05。
2.2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度变化比较
治疗前两组患者子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者手术后子宫内膜厚度较术前均有所减少，且治疗后3、6、12个月观察组患者子宫内膜厚度均明显小于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度变化比较（±s,mm)
注：与同组治疗前比较，(1)P<0.05；与同期对照组比较，(2)P<0.05。
2.3 两组患者治疗后复发率比较
术后随访12个月，观察组复发率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组患者治疗后复发率比较[n(%)]
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
2.4 两组患者治疗后不良反应总发生率比较
随访期间发现部分患者出现恶心、呕吐、阴道出血等症状，其中观察组阴道出血6例，对照组15例，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组4例患者出现恶心、呕吐等药物不良反应，停药后不适症状消失，观察组则无上述不良反应发生，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4 两组患者治疗后不良反应总发生率比较[n(%)]
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
3 讨论
子宫内膜息肉是由于雌激素长期刺激子宫内膜所导致的子宫内部异常增生，与患者发病年龄、肥胖度、糖尿病高血压等基础性疾病有关，是突起于子宫内壁生长的良性结节[3]。随着微创手术的不断发展与完善，腹腔镜下切除术逐渐应用于子宫内膜息肉的治疗中[4]。有研究表明，在正常基底层子宫解剖中，内膜腺体可侵入基层2～3 mm，因此单一的手术切除后仍有较高的复发率[5]。子宫内膜息肉产生原因与内分泌紊乱、雌激素水平升高相关，为减少子宫内膜息肉复发，可通过加强孕激素对子宫内膜的刺激，降低雌激素作用，有效减少子宫内膜增生[6]。因此，术后使用孕激素治疗成为防止子宫内膜息肉复发的首要方式。
传统子宫内膜息肉治疗多采用孕激素干预，患者因体内大量的雌激素作用导致子宫内膜增厚，而孕激素对子宫内膜细胞有加速代谢作用，可减小子宫内膜厚度，抵抗由雌激素导致的过度增生。随着患者术后生理功能恢复，其阴道出血量、出血时间逐渐改善，宫腔镜术后复发率也有所降低。但服用药物带来的胃肠道不适较多，且药物作用于宫内浓度不足，难以达到有效的抑制作用。左炔诺孕酮节育系统为宫内缓释系统，通过放置52 mg左炔诺孕酮于宫内[7]，并经过微量缓慢释放，使子宫内局部孕酮药物浓度升高，药物作用使子宫内壁细胞破坏性减少。其通过抑制子宫内膜雌激素和孕激素受体表达，使血液循环中的雌激素失去敏感性，降低雌激素增生作用，从而使子宫发生内膜增生拮抗作用，达到减小子宫内膜厚度的目的[8]。本研究发现，左炔诺孕酮治疗患者与口服孕激素治疗患者相比，月经量明显减少20～100 m L，子宫内膜厚度降至5～10 mm正常水平。与传统激素治疗相比，左炔诺孕酮治疗效果更为显著，主要体现在口服药物患者易产生胃肠道不适等反应，而左炔诺孕酮治疗患者无上述不良反应。本研究中对照组患者出现恶心、呕吐等药物不良反应，观察组患者无上述不良反应，且对照组患者停药后，恶心、呕吐等不适症状消失。提示在宫腔内放置左炔诺孕酮节育系统，能有效避免口服药物出现的这类问题。庄研等也在研究中表明，在宫内放置左炔诺孕酮节育系统在短时间内具有较高的安全性和耐受性，且对患者体质量、血压、血脂、肝酶等无不良影响[9]。由于口服药物难以通过胃肠屏障，在宫内浓度较低，无法充分发挥药效，难以有效抑制子宫内膜生长，患者服药后仍可能出现阴道出血等问题；若停止口服药物后，子宫内雌激素抑制作用消失，患者复发率可能升高。而左炔诺孕酮节育系统通过宫内释放系统在子宫内给药，有效地保持了药物浓度，通过对抗子宫内膜增生可有效抑制子宫内膜息肉的复发。
本研究得出，通过宫内放置左炔诺孕酮节育系统与口服孕激素治疗，患者在子宫息肉切除后能减少子宫内膜息肉复发。相较于口服孕激素患者，宫内放置左炔诺孕酮患者能明显降低术后子宫内膜增生复发率，减少患者恢复期异常阴道出血，避免出现药物带来的胃肠道不适等应激反应，减少术后并发症，有效提高了临床治疗效果，值得临床进一步探索发展。
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