赵 茜
（中国社会科学院社会学所博士后流动站， 北京 １００００５）
［基金项目］国家社会科学基金特别委托资助项目、中国社会科学院创新工程重大专项子课题（１３（Ａ）ＺＨ００１）。
［作者简介］赵茜（１９７９ － ），女，新疆昌吉人，民族社会学博士，中国社会科学院社会学所博士后流动站博士后，研究方向：社会保障。
①数据来源：喀什市扶贫办内部资料《喀什市区域发展与扶贫攻坚实施规划》（２０１１－２０１５）电子版。
［摘要］ 民族地区医疗卫生事业发展，不但有助于提高少数民族群众的健康水平，也为其跨越式发展和长治久安奠定了良好的社会基础。文章通过探讨新医改下喀什市医疗卫生事业发展现状，指出其存在的问题，并针对这些问题提出相应的对策建议，以期为民族地区的医疗卫生事业发展提供参考。
［教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ］ 医疗卫生事业；新医改；医疗卫生服务体系；喀什市
２００９年中共中央、国务院印发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院印发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（２００９－２０１１年）》，标志着新医改工作的全面启动。新医改按照“保基本、强基层、建机制”的要求，统筹推进五项重点改革，取得了重大阶段性成效，为全国卫生事业科学发展提供了有力的体制机制保障。
随着中国新医改工作的全面启动，全国各地纷纷对医疗卫生事业进行改革，以期建立一个完善的医疗体系，使卫生资源合理配置，使人人都能“病有所医”。特别是对于民族地区来说，国家给予更大的财力和人力支持，医疗卫生事业在新医改下取得了重大突破。但是，由于当地经济基础落后，医疗卫生事业改革面临着资金短缺、人才匮乏等多方面制约，改革步履维艰。
一、喀什市医疗卫生事业发展现状
（一）医疗卫生服务体系逐渐完善
１． 三级卫生服务体系建设①。十二五期间，喀什市加快完善市、乡镇、村三级卫生服务体系，投入大量资金对医疗机构进行改扩建，共计投资３．６７亿元，其中投资９９１万元改建１个传染病医院；分别投资４０００万元和４３００万元新建职业病医院１个，民族医院２个；分别投资４１５０万元，５４００万元和１０７６万元新建儿科诊疗中心、肿瘤诊疗中心、精神卫生中心各一个；投资１３５０万元建设妇幼保健院２所；分别投资２５００万元、１５００万元建设疾控中心１个、血站１个；分别投资１２００万元、１６００万元、３００万元和１０５０万元建设４个社区卫生服务站、８个乡镇卫生院、１个国营农牧场医院和１０５个村卫生室，实现喀什市医疗服务全覆盖。
２． 基层卫生院基础设施标准化建设。喀什市卫生局于２０１２年２月获得《关于喀什市乡镇卫生院“一够三化”建设项目立项的批复》（喀市发改项目［２０１２］１０号）。按照批复要求，喀什市乡镇卫生院“一够三化”项目总投资２８００万元，加快推进基本公共卫生服务均等化，完成８个乡镇卫生院基础设施标准化建设，规范和完善社区卫生服务站设置，使喀什市乡镇卫生院在农村卫生、妇幼卫生、疾病监控、卫生应急、食品药品安全及基本公共卫生、重大公共卫生项目建设取得了明显提高，为全面开创农村卫生工作新局面做出了贡献。２０１１年喀什市积极推进村卫生室标准化建设。按照要求，围绕“领先全区、特色鲜明、形象统一”的目标，整合自治区补助资金和中央补助资金投资建设村卫生室３０个，所有１０５个村均达到了标准化建设要求。改变了过去卫生室脏、乱、差的局面，实现了“小病不出村”，使农民就医更加便利。
３． 基层社区卫生服务站建设。公共卫生服务的重点在于健康教育和预防保健，而不仅仅局限在疾病治疗上。解决这方面的问题，要靠基层社区卫生服务。２０１３年喀什市推进社区卫生服务站整合和规范管理，试行购买基本公共卫生服务工作模式。整合１０个社区卫生服务站，社区卫生服务站主要在现有卫生资源的基础上调整、转型、充实，优先从现有公立医疗机构和原社区卫生服务站中培植转型，其他医疗机构为补充。以喀什市克孜都维路社区为例，该社区汉族居民占８７％，少数民族占１３％，居民包括了１２个单位、４个居民小组，８５户，设有社区卫生医疗服务站，该服务站隶属于喀什地区第一人民医院。通过调研了解到，克孜都维路社区卫生医疗服务站干净整洁、管理有序，方便了社区居民看病，可谓是足不出户就能得到关于保健和医疗方面的常识，得到了克孜都维路社区居民的认可，形成了良好的医患关系。
（二）基层卫生服务系统管理规范化
１． 建立合理的培训和绩效考核体系。通过学历教育、继续教育、进修、短期培训、网上学习等有效手段，不断提高工作人员业务技术水平和服务能力。２０１３年组织５２人分批参加医学继续教育，选派２１名基层工作人员外出进修学习；８６８人次参加了好医生学习卡网上学习，举办各类培训班、业务讲座１９５期共计１５７４１人次；针对村医编写了《基本公共卫生服务》、《村医手册》、《村卫生室制度汇编》等维文培训教材②。此外，医疗援疆也为喀什市带来了先进的医疗技术和培养了大批人才，医疗队深入乡村为民族同胞义诊；创建了喀什市人民医院病理科，为援助医院留下一支专业骨干队伍。
喀什市为突出绩效考核在促进公共卫生服务项目落实中的作用，建立了三级考核体系。２０１３年实行乡镇卫生院、社区卫生服务中心班子绩效考核末尾淘汰。为进一步提高卫生院、社区卫生服务中心管理水平和运行效率，合理促进专业技术人才良性竞争，强力提升基层医疗卫生机构班子责任心和团结协作的凝聚力。
由此可见，喀什市通过对基层医务人员的培训和建立合理的绩效考核机制，为基层医疗机构输入了新鲜血液，大大提高了医疗机构服务质量，使群众得到了及时的治疗和健康知识的普及，改变了过去基层医疗服务机构形同虚设的局面，减轻了大医院的医疗负担，同时也发挥了基层卫生服务机构的功能。
２． 加强医疗服务机构的效能化建设。启动卫生信息平台建设，推动资源共享。实现人人享有电子健康档案，使公共卫生机构、医院、社区卫生服务中心、家庭医生和居民有效共享利用健康信息。目前此项工作已完成项目实施方案论证。
推进“四个一项目”。即在系统每个单位建立一个“健康书吧”，卫生局编写“一本书”——《蓬勃发展的喀什市卫生事业》；健康教育所办好一份“社区健康小报”；每个基层医疗卫生单位建立“一条院内文化长廊”。促使卫生系统文化建设实现新突破。
紧紧围绕“以病人为中心”主题，实施“两制、两化、两卡、三统一”深化便民服务内容。“两制”——实行基本医疗服务“责任医生制”（片医制）和公共卫生服务团队负责制；“两化”——管理模式上实行网格化和台账化管理，实行划片分区包干；“两卡”——向辖区居民发放“社区责任医生服务联系卡”，为慢性病都建立发放“居民健康保健卡”，目前发放“两卡”近万张。“三统一”——实行统一标准、统一考核、统一奖惩。通过深化服务内涵，优化服务流程，创新服务方式，提高服务水平，让服务更加贴近群众需求，将公共卫生服务和基本医疗服务落到实处。
（三）医疗保障体系进一步完善
喀什市自２００７年启动新农合以来，真正实现了新农合的全覆盖，切实解决了农民“看病贵”的问题，新农合的全面推行，将喀什市医疗服务保障体系建设推向一个新的台阶，即保障体系的全民化目标基本实现，推进了公共卫生服务均等化建设。近年来，喀什市坚持“政府扶持、农民自愿、大病统筹、以收定支、保障适度、规范管理、民主监督、惠民利民”的原则，以积极探索、强化监督、全面推进喀什市新农合工作持续稳步发展为目标，使新农合工作呈现良好的发展态势，农民“因病致贫、因病返贫”现象明显改善，参合农民受益面逐年扩大，农村卫生各项工作取得了显著成效。
１． 新农合的全覆盖。新型农牧区合作医疗人均筹资标准逐年增加，由２０１０年的１６０元增长到２０１３年的３１０元。喀什市农民参合人数由２０１０年的１９３９１７人增加到２０１３年的２２２１７１人，较２０１０年增加２８２５４人。２０１０年以来农民参合率除２０１１年其他三年都达到１００％，实现了新农合的全覆盖（见表１）。
２． 调整报销比例，扩大受益范围④。２０１２年喀什市乡镇级定点医疗机构由原来的８５％调整为９０％，市级定点医疗机构由原来的７０％调整为８０％，地区级定点医疗机构由原来的５５％调整为６５％，自治区级定点医疗机构由原来的４５％调整为５５％；封顶线从２０１１年的５万元提高到２０１２年的６万元。参合农民慢性病门诊医药费用补偿工作得到了有序推进，进一步拓展了参合群众的受益面。在实施门诊统筹的基础上，从２０１２年３月在乡卫生院启动了一般门诊诊疗费补偿，极大地减轻了参合农民门诊就诊负担。肺癌、食道癌、胃癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病等１２类重大病种纳入喀什市新型农村合作医疗特殊重大疾病范畴，增强了农民抵御重大疾病风险能力。２０１２年喀什市补偿特殊重大疾病３２６人次，补偿费用１１７．５０万元。截至２０１３年５月３１日，全市享受新型农村合作医疗政策补偿的参合农民有７８９８９人次，共补偿金额达３９０９．６万元，占年度总资金５５．５８％，新农合农民受益面为１００％，受益率达３５％。通过新农合制度的不断完善，进一步扩大了受益范围，提升了参合农民的受益水平。
随着新农合覆盖面的逐年增加，住院补偿比例提高和门诊统筹试点等保障制度的不断完善，加上不断提高的农民收入水平，原来受到压抑的医疗需求得到了部分释放，基层医疗服务利用相应增加。
此外，喀什市基层医疗卫生机构严格落实基本药物制度。２０１２年，下拨基层医疗单位基本药物补助资金８４．５万元。同时，继续开展公立医疗机构医药费用控制工作，加强市医院的医疗费用控制工作。通过严格医疗服务价格管理，规范医疗收费行为，建立健全各项管理制度，切实控制了医疗费用的不合理增长。喀什市医院门诊人次平均费用为９８元，住院人次平均费用为２３００元，明显低于国家二级甲等医院平均水平。基本药物管理机制的实施，在很大程度上缓解了群众看病贵的难题⑤。
（四）基层预防保健工作进一步加强
１． 加强基本公共卫生服务，普及健康知识。喀什市加大各社区卫生服务中心向社区居民提供健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、高血压、糖尿病等慢性病管理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、卫生监督等十类基本公共卫生服务。截至２０１３年上半年，建立居民健康档案 ４１１２７１人，建档率８４．６％；老年人建档２３５２３人，接受健康管理１３８１０人。筛查确诊高血压患者２０２２４人，保健管理１４１８８人，２型糖尿病患者７１３８人，保健管理５５１９人；筛查确诊重性精神病患者７８０人，纳入系统管理７８０人，系统管理率达到１００％⑥。为保障各项服务的开展，喀什市建立了基本公共卫生服务保障机制，２０１１年开始按城市常住人口每年每人３５元，农村每年每人２５元的标准进行补助，合理解决乡村卫生机构承担基本公共卫生服务的补助，使基本公共卫生服务落实到基层，从而拓展了服务的深度和广度⑦。２０１３年向城乡居民发放健康教育材料２６种，共计１６９７７２份，更新健康教育宣传栏４１０块次，印制维汉健康小报３００００份⑧。力争重点人群健康管理覆盖面最大化，进一步提高城乡居民的健康知识普及率和行为形成率。
２．重大疾病得到有效控制。２０１２年完成３５０例农村妇女乳腺癌检查，并全部建档；“宫颈癌”普查９４００人，完成工作任务的９８％⑨。２０１３年完成两癌筛查５５５０人。启动“预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播”项目，接受抗体检测孕产妇检测率９４．９５％；阻断率９９％。艾滋病防治通过五大干预平台（妇女健康中心、针具交换中心、美沙酮维持治疗门诊、自愿咨询检测中心、抗病毒治疗中心），加强对娱乐场所、拘留所等重点场所和吸毒、卖淫等重点人群的监测和干预工作。艾防宣传干预１６１８人次，美沙酮维持治疗累计入组６５８人，在治人数２１７人，干预覆盖吸毒人员３１４人；启动结核病“三位一体”工作，接诊可疑结核病病人１８４５人，为５１４例确诊肺结核病人免费治疗。实施增补叶酸预防神经管缺陷，目标人群增补叶酸服用率达８５％，依从率达到５５％；实施农村孕产妇住院分娩补助，有３１４４名农村孕产妇享受到住院分娩补助１５７．２万元。累计报告法定管理的乙、丙类传染病共１０８４９例，疾控中心累计审核上报的传染病疫情１０８４９例，审核率达１００％⑩。
纵观喀什市近几年卫生事业的发展，喀什市根据自身经济和社会发展整体状况，在提高公共卫生和医疗卫生服务水平的同时，仍然将改革和发展重心放在基层公共卫生和医疗卫生体系的建设上。喀什市政府充分认识到提高基层服务能力，是联结新医改五项重点改革的纽带。通过加强基层建设，使喀什市各族群众特别是少数民族群众享受到了医疗服务，保障了他们“有地方看病、有人看病、看得起病和少生病”的基本权益，改善了少数民族和弱势群体的医疗条件，提高了人民群众健康水平，为喀什市的跨越式发展和长治久安奠定了良好的社会基础。
二、喀什市医疗卫生事业发展中存在的问题
（一）医疗卫生资源配置不合理
１．城市医疗卫生资源过剩与稀缺现象并存。喀什市市区二级以上综合性医院相对集中，并存在无序竞争、重复添置大型医疗设备等现象，且医院专科特色不明显，医疗资源呈过剩状态。同时，喀什市医院与全国乃至新疆相比，又存在资源稀缺现象。在硬件方面，通过对喀什市卫生局相关人员的访谈得知，喀什市医疗设备比较落后，作为一个经济特区，竟然没有一家医院有ＣＴ，从而导致许多病例无法确诊，必须要到疆内其他大医院进行检查和确诊，从而无形中增加了群众的就医成本。在软件方面，喀什市高级专业技术人员和专科专家严重不足，市卫生系统在全区具有影响的学科带头人极少，现有专业技术人员只能处理常见病和多发病，疑难杂症只能转上级医疗卫生部门，人才断档流失现象严重威胁喀什市卫生事业健康、协调发展。
２． 基层医疗卫生资源稀缺。喀什市疾病预防控制机构、预防保健机构、乡卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（社区卫生服务站）等公共卫生服务机构和基层医疗机构的卫生资源（人才、医技、设备）难以满足农民群众的基本的医疗服务需求。对市民的健康管理还处于起步阶段。特别是公共卫生体系的资源配置有待加强，公共卫生体系的设备设施，与卫生工作的实际需要相比还有较大的差距，市、乡、村卫生机构医疗设备陈旧落后，突发公共卫生事件应急物资和应急设备严重不足。此外，基层卫生机构在数量上也不足，由于老城区的改造，目前只剩下５个社区卫生服务站，根本无法满足社区居民的医疗服务需求。
（二）医疗卫生保障水平的差异性
目前喀什市已经基本实现全民参保，居民参加城镇医保，农牧民参加新型农村合作医疗，居民的看病保健意识增强。以前是看病贵，看不起病，现在城居和农牧民的医保实行低水平、广覆盖，基层群众的医疗有了保障。但是，城镇居民医疗保险与农牧民新农合，与城镇职工医疗保险相比，存在着很大差异，从报销比例和享受医疗服务水平来说，都远远低于城镇职工。对于城镇居民和农牧民来说，个人需承担的医疗费用仍是一笔不小的数目，特别是对于贫困家庭更是如此。（三）医疗卫生功能定位偏差
由于经济发展的相对落后，财政用于基层公共卫生建设的投入有限，基层医疗卫生基础设施落后、人才匮乏、机制不活的问题比较突出。一是工作任务重。基层医疗机构只有几个人在工作，防病这项工作面广量大、任务繁重，不仅要入户，还要落实到人。这在所有基层卫生工作中，没有一个人员能承担这么多的任务，即防疫、妇幼保健、健康教育、基本医疗等多个职能。二是由于基层卫生机构人员素质低，自身对预防保健工作未引起重视，同时由于专业素养的有限性，也没有能力对基层群众宣传和传授应有的预防保健知识。三是预防保健工作属于公益性的，并不能给基层卫生服务机构带来经济效益，反而需要花费一定的经费来运行这项工作。因此，对于预防工作的实施，大多数基层医疗服务机构都流于形式，并未达到预期效果。
（四）村卫生室人才匮乏
１． 乡村医生素质低，无法满足广大农牧民的医疗需求。乡村医生队伍是实现人人享有基本医疗卫生服务目标的基本依靠力量，一支高素质、年轻化的乡村医生队伍是实现这一目标的必要保障。就喀什市乡村医生的人员情况来看，具有以下几个特点：
一是女性化。喀什市乡村医生队伍中女性有１６４人，占９３．２％；男性仅有１２人。这一性别构成情况，是符合喀什市农牧民医疗需求的，因为喀什市农村大部分为少数民族，那里的女性大多受宗教和传统文化的影响，较为保守，所以，女性乡村医生为主，使当地少数民族女性愿意看病。
二是年轻化。喀什市乡村医生中３０岁以下的人员比例为４７．２％，３０－４５岁人员为３８．１％，二者共占８５．３％。可见，从年龄结构来看，与其他地区相比，人员较为年轻，人员更替比较合理。
三是低学历化。喀什市乡村医生文化程度低，中专及中专以下的人员占到总人数的９８．９％，没有本科学历的人，大专人员仅有２人，占１．１％。医生队伍素质低下很难保障做到对症下药，取得农牧民的信任和良好口碑，胜任治病救人和宣传预防保健知识的工作亟需解决。
２． 乡村医生待遇差，未建立养老保障机制。通过调查了解，喀什市村医身份不明确，工资低，仅为８００元／月。如此低的工资根本无法满足他们的日常生活需求。同时，乡村医生不属于卫生系统的编制人员，也不属于农民，因此，他们的养老保障机制未建立。虽然乡村自然环境和社会资源差是留不住人的原因，但是，最主要的原因是工资待遇低以及身份不明确导致的无法享受养老保障等权益。因此，乡村医生队伍很难吸引高学历的专业人才，也很难留住有能力的乡村医生。可见，工资低和无保障造成了“招不来，留不住”的人才缺乏现象。
三、喀什市医疗卫生事业发展的建议
（一）加大对基层卫生机构的投入
对医疗技术、公众健康水平和医疗享有权中的任何一个，都可以从分配公平性的角度加以考虑。当其他因素不变时，人们大都认为一个体制越平等，也就越完善，越公正。事实上，他们愿意在其他目标上作出一点牺牲以换取更多的公平 ［１ ］。特别是对于社会弱势群体来说，这种公平性显得尤为重要。正是由于社会资源的稀缺性，才存在分配的多寡。医疗卫生资源属于社会资源，也同样存在如何合理分配的问题。公正的基本原则要求更加平等地分配医疗资源，以解决社会弱势群体的医疗需求。经济理论表明，比较好的办法是对收入进行再分配，让穷人自己决定他们需要添置什么商品和服务。但是，收入再分配目前并不能解决巨大的贫富差距，也并不够社会弱势通过购买享受医疗服务。因此，通过对医疗资源的再分配比通过收入再分配更容易达到增进公平的目的。
喀什市存在城市医疗资源的过剩现象，这就需要引入必要的市场竞争机制，推动公立医院改革，避免公立医院垄断，适时有序发展私营医疗机构，实现医院的有序竞争，从而达到资源的合理利用和分配。对于基层医疗卫生资源的稀缺，需要加大资金投入力度，实现基层服务机构的扩面工作，改善陈旧落后的硬件设施。同时，需要加大人才引进和现有人员培养力度。
（二）进一步提高医疗保障水平
必须加大城镇居民医疗保险覆盖面，逐步提高缴费金额，增加财政补助，提高报销比例，充分利用社区卫生服务机构，实现小病进社区，大病进医院，从而减轻居民的医疗负担和医疗保险基金的报销额度，扭转居民医疗基金亏空局面。
（三）强化基层卫生服务机构的宣传与保健功能
要建立可持续发展的卫生事业，必须使基层医疗服务机构明确其功能定位，打破“卖药治病”单一功能的误区，改变基层医疗机构轻预防，重治疗，轻常见病、多发病、重大病的观念，着力加强以公共卫生为主，坚持以防保与医疗并重，要理顺基层医疗卫生服务机构的管理体制，促进其功能定位正常发挥，提高基层卫生服务机构的服务能力。此外，在预防保健知识的宣传和普及过程中，既要强化量的积累，即普及频率要高，也要注意质的提高，即宣传方式和材料的可读性。只有这样，才能改变基层群众轻保健、重治病的健康认知观念，使预防疾病的重要性真正深入人心。
（四）加强基层医疗队伍培训
加大乡村医生队伍的培训和建设。一是改革用人机制，建立乡村医师养老保障机制，使其无后顾之忧；二是采取多种措施保障乡村医师的收入，以吸引受到正规医学教育的大中专学生到村卫生室工作，达到优化乡村医师队伍结构的目的；三是加强对乡村医师的培训力度，提高他们的医疗技能。如：对新生代乡村医生和在岗乡村医生，采取不同的培养措施；四是建立岗位聘用制和绩效工资制度，形成激励机制，实现乡村医生队伍的合理流动，即有能力的晋升，无能力的转岗或再培训。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［１］（美）维克托·Ｒ·福克斯著，罗汉等译［Ｍ］．谁将生存：健康、经济学和社会选择（增补版），上海人民出版社，２０１２．
（责任编辑： 黄海涛）