摘 要：危重症患者血流动力学不稳定的发生率较高，经食管超声心动图(TEE)与PICCO作为血流动力学监测手段常用于临床。本文通过对比两种监测手段的操作性能、监测指标、并发症及费用等，展示TEE的优越性与安全性，思考临床诊疗工作中的社会价值和人文体现，为临床工作者的临床决策提供借鉴。
关键词：TEE PICCO 血流动力学监测
急危重症患者血流动力学不稳定的发生率较高，血流动力学能否及时纠正与患者的预后密切相关。随着工程技术的发展，各种床旁血流动力学监测技术的出现，技术医学时代应运而生[1]。目前认为理想的血流动力学监测手段应该是简单、安全、快捷、准确且无并发症的，但临床目前应用的血流动力学监测手段有一定不足和缺陷。本文就经食管超声心动图(TEE)与PICCO监测的研究进展进行综述[2]。
血流动力学监测
临床上将血流动力学监测分为无创、有创两大类。前者包括经胸生物阻抗技术、多参数监测呼吸频率(RR)、袖带血压(NIBP)、脉搏氧饱和度(SPO2)、心率(HR)、超声监测等。近年来，随着多种监测功能的组合，无创监测广泛用于临床，因其对人体不构成新的创伤，且可较准确地反映人体血流动力学变化，治疗费用低，降低了患者的病死率和医疗的盲目性[3]。但是由于监测技术上的局限性，无创监测所获得的监测值与真实值间误差较大，存在灵敏度不高等情况[4]，此外监测的指标有限，尤其对特殊的血流状况以及血流动力学变化大而迅速的危重症患者不适宜进行监测[5]。
而后者则包括中心静脉压(CVP)、PICCO技术、直接动脉压(IBP)、Vigileo技术、Swan-Ganz导管、TEE、动脉血气分析等。与无创相比，有创血流动力学监测方法出现较晚，对于血流动力学的变化情况可准确而迅速地反应，为临床提供较高价值的血流动力学指标，使其得到迅速发展，并广泛用于危重症患者的诊疗过程，对临床决策的决定起着重要指导作用，但是有创操作会给患者带来创伤，增加并发症，且治疗费用较高，不适宜临床长期监测。
PICCO监测
20世纪末德国的PULSION公司发明了PICCO，是经动脉脉搏轮廓分析技术和肺热稀释技术结合的一种技术，对于单次心输出量的测量多采用热稀释方法，心输出量的计算应用的是分析动脉压力波形曲线下的面积[6-7]。
经肺热稀释法和连续心输出量的测定较复杂，需将一根深静脉导管和一根特殊的动脉导管放置在上腔静脉，由上腔深静脉导管注射冰盐水，随着血液循环，到PICCO动脉导管端接收，获得热稀释曲线后，得到单次心输出量，然后通过该动脉端对动脉压力波形进行连续监测，此时动脉压力波型曲线下面积通过监测仪自动分析得出，获得连续的心输出量，而脉波轮廓心排量法原理则以心排血量与主动脉压力曲线的数值为依据测定心输出量，即VS=AS/Z[VS为每搏出量(mL),Z为系统血管阻力，AS为主动脉压力波收缩面积(mm Hg,1 mm Hg=0.133 k Pa)，临床上为了防止多阻力的影响，如压力、心率、年龄等，须对Z值进行矫正。即用跨肺热稀释法测定3次心输出量之后求其平均值再来校准PCCO，得到胸腔内血容量指数(ITBI)、心输出量、肺血管通透性指数(PVPI)、心脏指数(CI)、血管外肺水指数(ELWI)等，并通过分析动脉压力波型曲线下面积与心输出量的关系，达到连续监测每次心脏搏动的心输出量指数、动脉压(AP)、每搏量(SV)、每搏量变异系数(SVV)、系统性血管阻力指数(SVRI)等的目的。
有研究显示，PICCO与肺动脉导管相比较创伤较小，操作简单，能在床旁进行危重症患者的血管外肺水进行量化监测，已广泛应用于临床，有助于促进围手术医学、危重病医学等学科的发展，对提高危重症患者的抢救成功率显示出较好的效果。但该技术仍存在一些不足，PICCO需要通过热稀释法进行校准，在连续监测发生变化时校准更为重要，但多长时间校准1次，目前尚无统一标准，有学者认为，在连续监测发生变化时校准更为重要，尤其在使用血管活性药物或血管内容量变化引起动脉波形改变时，重新校准意义重大且非常必要[8]。此外，PICCO监测需要同时放置大动脉导管和中心静脉导管，无法避免感染、气胸、静脉血栓等不良反应的发生[9]。
TEE监测
随着食管超声技术的问世和广泛应用，TEE成为一种可以连续监测血流动力学变量的非侵入性床旁监测器[10]。在距门齿30～45 cm处，经口将一带有多普勒和M型超声探头的导管插入食管，操作者根据显示屏上的主动脉壁、血流波形，并将多普勒探头上下旋转，调整位置直至获得满意信号质量，然后测量CI、主动脉直径、降主动脉血流、左心室射血时间(LVET)及外周血管阻力等，通过分析通过降主动脉单位时间内的血流，得到时间-血流速度曲线，按照心率用Bazett,S方程对胸主动脉的时间(FT)进行校正，校正后获得的数值为校正血流时间(FTC)。Frank-Starling定律表明：心肌开始收缩前的肌纤维长度决定了心肌收缩力的强弱，心肌收缩力正常情况下与前负荷呈正比。临床测定FTC能及时反映左心室心肌的收缩功能，正常值为350～400 ms，心肌粗细肌丝在此范围内的相互交叉处于最佳状态，从而得到心肌纤维长度和心肌收缩力稳定性[11]。
在过去30年里，TEE在临床上已得到了广泛的应用[12-13]，其对各种心血管疾病的诊断、治疗、疗效评价显示出较好的效果，TEE与经胸超声心动图(TTE)相比具有操作简单的优势，能够从心脏后方近距离观察心脏的结构和功能，克服和避免了胸壁和肺气等因素的干扰，尤其其可为心脏外科围术期的诊疗提供可靠的决策依据[14-15]。近年来，随着各种以TEE为基础的影像学技术不断改进和发展，TEE在评价心血管疾病结构、功能及血流动力学的定性和定量方面的精确度得到进一步提升[16]。然而，TEE也存在一定缺陷，可存在咽部黏膜出血、食管黏膜损伤、心律失常等[17]。
TEE与PICCO比较
TEE与PICCO同为血流动力学监测手段，研究显示，TEE具有以下优点：(1)TEE无需置管到上腔中心静脉与股动脉，减轻了置管对人体的损伤，克服了PICCO置管相关的一系列问题和并发症；(2)TEE测量方法简便，只需要有超声设备，有超声经验的医生及合适的患者体位即可，从开启设备到获得满意的血流频谱图形，需要5～7 min，而PICCO对操作者的医疗技术要求高，同时需要其他人员(如护士)配合，从放置动静脉导管开始，到注射冰盐水后得到相应参数，约需要60 min[18];(3)TEE直接反映心室前负荷情况，反应灵敏，干扰因素少，可重复性强，而PICCO易受血管活性药物和容量状态的影响，需不断进行校准，且置管时间不宜过长，不适用于需长期性血流动力学监测患者[18];(4)TEE进行血流动力学监测无须额外耗材，仅需要超声设备1台，监测费用约300元/次，而PICCO监测除需要PICCO监测仪外，仍需要压力传感器、动静脉导管等额外耗材，监测费用约2 900元/次，患者治疗费用高[19-20]。
综上所述，从古希腊希波克拉底时代起，西方医学从未停止过前进的脚步，尤其是急危重症医学得到了长足的发展，各种监测技术已广泛用于临床中，TEE和PICCO监测技术对急危重症医学的发展显示出较好的前景，然而，由于两种监测技术较为复杂，提高操作者技术从而使TEE及PICCO产生更大的效能，可能是今后研究的重点。
[1]王攀攀,吴希宇,孔令东,等.《医学哲学》通识课教学探索[J].医学与哲学,2019,40(24):52-54.
[2]王杰,李建国,黄发贵,等.Pi CCO监测在ARDS患者诊疗过程中的应用进展[J].医学综述,2019,25(14):2858-2862.
[3]中国医疗器械行业协会中医医疗器械专委会.中医医疗器械进入发展新阶段[N].中国医药报,2019-05-28(5).
[4]王书林,李雪峰,杨小华,等.无创血流动力学监测在感染性休克患者中外周血管阻力指导血管活性药物应用的精准滴定[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(36):14.
[5]Heart Flow Inc.Patent issued for systems and methods for estimating hemodynamic forces acting on plaque and monitoring patient risk(USPTO 10,692,608)[J].Journal of Robotics&Machine Learning,2020.
[6]吴畏,薛贻敏,林风辉,等.Pi CCO指导下目标导向治疗重症心力衰竭患者的临床研究[J].中华危重病急救医学,2019(12):1535-1537.
[7]Khwannimit Bodin,Jomsuriya Rattina.Comparison the accuracy and trending ability of cardiac index measured by the fourth-generation of Flo Trac with the Pi CCO device in septic shock patients[J].Turkish Journal of Medical sciences,2020,50(4).
[8]Li T,Cai H L,Pan H,etal.Cardiac output measurement using a modified carbon dioxide Fick method:comparison analysis with pulmonary artery catheter method and pulse induced contour cardiac output method[J].International Journal of Clinical and Experimental Medicine,2015,8(3):3530-3537.
[9]朱华栋.影响经肺热稀释法测定血流动力学参数因素的研究[D].北京:北京协和医学院,2016.
[10]王一茹,邓玉姣,阳开秀,等.卵圆孔未闭经胸超声心动图声学造影及经食管超声心动图的单中心诊断数据分析[J].中华医学超声杂志(电子版),2020,17(6):546-551.
[11]鲍圣芳,张玉奇.人工智能在超声心动图技术中的研究进展[J].医学影像学杂志,2020,30(6):1098-1100.
[12]周翠翠,钟晓娇,黄智华,等.TEE在外科微创房、室间隔缺损封堵术中的应用[J].中国介入影像与治疗学,2019(9):531-534.
[13]白晓蕾,解雅英,都义日,等.TEE指导下目标导向液体治疗在肺叶切除术中的应用[J].中国现代医学杂志,2019(12):1-12.
[14]Karen Bender,Amr Matoq,Jennifer S.Transesophageal echocardiography in congenital heart surgery:perioperative considerations[J].Progress in Pediatric Cardiology,2020,58:101263.
[15]韦亚林,吴向阳,陈文胜,等.TEE引导下外科封堵卵圆孔未闭合并三房心1例[J].中国介入影像与治疗学,2019(10):643-644.
[16]经食管超声心动图临床应用中国专家共识[J].中国循环杂志,2018(1):11-23.
[17]王富栋.经食管超声引导室、房间隔缺损外科微创封堵手术效果与经验总结[D].南昌:南昌大学,2020.
[18]须晋.超声心输出量监测(USCOM)与脉搏指示连续心输出量监测(Fi CCO)的比较研究[D].北京:北京协和医学院,2014.
[19]王刚,孙志军,高磊,等.Pi CCO与Swan-Ganz在急性下壁心肌梗死患者中血流动力学监测比较[J].中国循证心血管医学杂志,2016,8(7):812-813.
[20]张雪梅.Pi CCO和Swan-Ganz导管血流动力学监测指标的相关性及心衰合剂对急性心衰患者Pi CCO血流动力学监测指标的影响的研究[D].成都:成都中医药大学,2015.