摘 要：目的：探究不同剂量地佐辛复合舒芬太尼用于腹腔镜腹部手术对患者应激反应的影响。方法：2017年9月-2019年3月收治择期行腹腔镜腹部手术的患者120例，随机分为三组，各40例。三组患者术后均采用静脉镇痛泵，A组应用舒芬太尼2μg/kg;B组应用舒芬太尼1μg/kg+地佐辛0.2 mg/kg;C组应用舒芬太尼1μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg。比较三组患者术前(T0)、术后1 h(T1)、术后4 h(T2)、术后24 h(T3)去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及皮质醇(Cor)水平；记录三组患者T1、T2、T3的视觉模拟评分(VAS)。结果：C组T1、T2、T3时NE、E、Cor水平均低于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05);C组T1～T3的VAS评分均低于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：舒芬太尼1μg/kg复合地佐辛0.3 mg/kg用于腹腔镜腹部手术患者中的镇痛效果最为明显，可有缓解术后疼痛，减轻应激反应，利于促进术后恢复。
关键词：地佐辛 舒芬太尼 腹腔镜 腹部手术 应激反应
自控静脉镇痛为腹腔镜腹部手术患者术后常用的一种镇痛手段，自控静脉镇痛药物以阿片类药物居多，安全有效的镇痛药物不仅可减轻患者痛苦，还可调节机体应激反应，促进术后尽快恢复[1]。多模式联合镇痛为减轻术后疼痛的重要方式，包括多药物联合及多方法联合。舒芬太尼为临床常见的阿片类药物，其对阿片受体亲和性较好，镇痛效果理想，为芬太尼的5～10倍，但其可引发恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒等不良反应。地佐辛为阿片类激动-拮抗剂，其与舒芬太尼联用符合多模式镇痛理念，可减少舒芬太尼剂量，降低不良反应发生风险[2]。但目前临床对复合麻醉时地佐辛最佳剂量尚无统一结论，本研究将不同剂量地佐辛复合舒芬太尼用于腹腔镜腹部手术中，旨在观察其对患者应激反应的影响，现报告如下。
资料与方法
2017年9月-2019年3月收治择期行腹腔镜腹部手术的患者120例，随机分为三组，各40例。A组男17例，女23例；年龄31～65岁，平均(47.86±2.31)岁；手术类型：腹腔镜子宫切除术9例，腹腔镜胆囊切除术26例，腹腔镜宫颈癌根治术5例。B组男16例，女24例；年龄32～67岁，平均(47.89±2.34)岁；手术类型：腹腔镜子宫切除术8例，腹腔镜胆囊切除术27例，腹腔镜宫颈癌根治术5例。C组男15例，女25例；年龄33～68岁，平均(47.92±2.36)岁；手术类型：腹腔镜子宫切除术7例，腹腔镜胆囊切除术27例，腹腔镜宫颈癌根治术6例。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)均为择期手术，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)术前常规检查及化验均无异常，意识清晰、沟通能力良好；(3)所有患者均签署知情同意书。
排除标准：(1)有药物成瘾史或依赖史；(2)既往存在慢性疼痛；(3)合并凝血功能障碍；(4)合并严重肝肾功能不全；(5)对研究应用药物过敏；(6)精神疾病。
方法：所有患者术前30 h肌内注射阿托品0.5 mg、咪达唑仑0.05 mg/kg，入室后监测心电图、平均动脉压及血氧饱和度，静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg+芬太尼2μg/kg+顺式阿曲库铵0.2 mg/kg行麻醉诱导，术中静脉泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)行麻醉维持，间断推注阿曲库铵。三组术后均行静脉镇痛泵，A组舒芬太尼2μg/kg+生理盐水配制到100 m L;B组舒芬太尼1μg/kg+地佐辛0.2 mg/kg+生理盐水配制到100 m L;C组舒芬太尼1μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+生理盐水配制到100 m L；基础剂量2.5 m L/h，负荷剂量5 m L，自控剂量2 m L/次，锁定时间20 min。
观察指标：(1)比较三组患者术前(T0)、术后1 h(T1)、4 h(T2)、24 h(T3)去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、皮质醇(Cor)水平，应用放射免疫沉淀法对NE、E、Cor进行检测。(2)记录三组患者T1、T2、T3各时段视觉模拟评分(VAS)，分值0～10分，0分表示无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，>6分为剧烈疼痛，分数越低提示镇痛效果越好。
统计学方法：数据采用spss 19.0软件分析；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
三组患者不同时间段应激反应水平比较：三组T0时NE、E、Cor水平比较，差异无统计学意义(P>0.05),C组T1、T2、T3时NE、E、Cor水平均低于A、B两组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 三组患者不同时间段应激反应水平比较
三组患者各时间段VAS评分比较：C组T1～T3各时间段VAS评分均低于A、B两组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 三组患者各时间段VAS评分比较
讨论
传统腹部手术创伤较大、出血较多，可增加术后疼痛程度及持续时间，随着微创理念推行，近年来腹腔镜腹部手术逐渐广泛用于临床中，可有效减轻术后疼痛，促进患者尽快康复。但腹腔镜腹部手术仍然难以避免术后疼痛，目前临床为缓解术后疼痛多采用多药物或多方法联合镇痛，以达到理想镇痛效果，减轻围术期应激反应，积极改善预后。
舒芬太尼为临床常用的阿片类镇痛药物，其亲脂性较高，对阿片受体亲和力较强，具有强效镇痛效果，但不良反应发生风险较高，且可一定程度抑制机体免疫反应，不利于患者术后免疫系统恢复[3]。地佐辛为一种阿片受体激动-拮抗剂，可选择性对κ受体激动，对μ受体产生拮抗作用，其镇痛效果较吗啡更强，且具有一定安全性，不容易产生药物依赖，不会对呼吸系统造成影响，临床常将其用于重度疼痛中。舒芬太尼复合地佐辛符合多模式镇痛理念，两者可发挥协同作用，产生强效镇痛效果，有效抑制手术及术后疼痛所致的应激反应，且地佐辛复合使用可减少舒芬太尼剂量，进而减少不良反应发生率及对免疫系统的抑制[4]。
手术创伤及疼痛为导致机体出现应激反应的重要原因，机体应激反应不仅表现为出现NE、E、血压等体征变化，当机体受到创伤后，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴出现兴奋，可分泌大量糖皮质激素，使得血浆内Cor水平升高。本次研究结果显示，C组T1、T2、T3时NE、E、Cor水平均低于A、B两组，提示舒芬太尼负荷地佐辛可一定程度抑制应激反应，而舒芬太尼1μg/kg复合地佐辛0.3 mg/kg时可明显缓解应激反应，利于促进术后恢复。分析原因可能为地佐辛可抑制中枢神经兴奋性，减少有害刺激传入外周神经及中枢神经，有效抑制围术期过度应激反应。本次研究结果显示，C组术后各时段VAS评分均低于A、B两组，提示舒芬太尼1μg/kg复合地佐辛0.3 mg/kg时可获得较好镇痛效果，分析原因可能为地佐辛作为一种部分μ受体激动剂、k受体激动剂，与阿片类药物复合使用时可发挥协同作用，增强镇痛效能[5]。B组术后各时段VAS评分高于C组，分析原因可能为地佐辛剂量不足导致镇痛效果稍差。
综上所述，舒芬太尼1μg/kg复合地佐辛0.3 mg/kg时用于腹腔镜腹部手术患者中的镇痛效果最为明显，可有缓解术后疼痛，减轻应激反应，利于促进术后恢复。
参考文献
[1]黄伟,卢冰.不同剂量地佐辛复合舒芬太尼在经腹妇科手术后自控静脉镇痛效应的比较[J].广东医学,2015,36(21):3299-3300.
[2]宋国军.不同剂量地佐辛复合舒芬太尼用于腹腔镜卵巢囊肿剔除术的镇痛效果及对血清5-HT和PS的影响[J].解放军医药杂志,2017,29(12):104-108.
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[5]张卫卫,韩冲芳,吕志敢,等.不同剂量右美托咪定复合舒芬太尼和地佐辛术后镇痛对剖宫产产妇术后恶心呕吐的影响[J].实用疼痛学杂志,2018,14(5):375-379.