林德仿
【摘要】目的 探讨阵发性心房颤动患者进行射频消融术后心房颤动晚期复发的相关危险因素。方法以2009年7月~2012年6月间就诊我院的102例阵发性房颤患者为研究对象，均进行射频消融术治疗；治疗3个月后观察复发心房颤动的情况，对复发和未复发病例对比二者在性别、年龄、病程、有无高血压、有无房扑、CRP增高、左房内径、左室大小、LVEF、术后48 h内房颤复发率、术中电复律、破碎电位消融及术后应用ARB的情况进行比较，对有统计学意义的差异项目进行多元Logistic回归分析，找出危险因素。结果术后共有39例术后48 h内复发房颤；随访中发现共有38例患者在3个月后出现房颤，其中男性26例。组间分析发现年龄大小、左房内径和术后48 h内复发房颤等三个因素与房颤3个月后复发可能存在一定联系，差异有统计学意义（p＜0.05）。Logistic分析发现术后48 h复发房颤术阵发性房颤患者射频消融术后出现晚期复发房颤的危险因素及临床预测指标（p＜0.05），而年龄及左房内径与房颤复发并无直接关系（p＞0.05）。
结论48 h内复发房颤是阵发性房颤患者射频消融术后房颤晚期复发的预测因素。
【关键词】阵发性房颤 射频消融术 晚期 复发
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.019
心房颤动（房颤，AF）是最为常见的一种心率失常，好发于中老年，发病率随年龄增加而逐渐升高；房颤引起的血流动力学变化严重影响机体的生理活动，特别是房颤后栓塞事件的存在是房颤致残、致死的重要原因［1］。对于房颤的治疗，目前临床倾向于射频消融术治疗，通过阻断快速心律失常异常传导束和起源点达到降低心率的效果，成为治疗房颤的重要手段之一［2］。然而房颤在射频消融术治疗后，仍有一定的复发现象。有报道指出，高血压、左房内径、术后48 h复发房颤等因素可能与射频消融术后房颤晚期复发有一定联系。本研究以2009年7月~2012年6月间住院治疗的102例接受射频消融术治疗的房颤患者为研究对象，探讨阵发性房颤射频消融术后房颤晚期复发的相关危险因素。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2009年7月~2012年6月间，有102例阵发性房颤患者在笔者所在医院接受射频消融术治疗，其中，男性69例，女性33例；年龄48~71岁，平均（58.6±15.3）岁；病程6~24个月，平均（15.7±8.6）个月。
1.2纳入标准［3］
①12导联心电图证实存在心房颤动；②药物治疗无法缓解病情或者中断药物后复发心房颤动；③凝血功能正常，无肝肾功能障碍；④未形成左心房血栓。
1.3治疗方法
CARTO系统进行标测，穿刺右侧股静脉或者右颈内静脉后置入冠状窦电极，穿刺房间隔后标测左心房、隔离肺静脉前庭，SWARTZ鞘管置入左心房，注入5 000 U肝素，追加剂量为1 000~1 200 U，活化凝血时间控制在200~300 s水平。左前斜与右前斜造影检查，确认肺静脉开口处的解剖关系，Lasso导管建制肺静脉、左心房的解剖图。冷盐水标记消融导管后在肺静脉前庭的位置逐点进行消融，使得完全隔离肺静脉、完全消除肺静脉电位。Lasso导管在消融术完成前要复查肺静脉电隔离的情况，如发现肺静脉恢复原有电位则要继续补点消融，最终要使得肺静脉电位完全隔离。
1.4房颤晚期复发诊断标准［4］
射频消融术后房颤等临床体征消失，但在3个月后又出现持续30 s以上的心房颤动或心房扑动，经动态心电图证实。
1.5术后处理
术后患者接受口服华法林治疗3个月以上，心电监护持续至少48 h，凝血酶原时间国际标准比率维持在2.0~3.0，胺碘酮治疗3个月以上。出院后分别在1、3、6、12个月后进行门诊复查。
1.6统计学处理
计量资料采用均数±标准差表示，检验正态性及方差齐性；组间分析用t检验或?2检验，可能影响射频消融术后复发房颤的危险因素性Logistic回归分析。p＜0.05认为差异有统计学意义。所以数据在spss 17.0统计软件上进行。
2结果
2.1复发患者与非复发患者多种因素比较
术后共有39例术后48 h内复发房颤；随访中发现共有38例患者在3个月后出现房颤，其中男性26例。组间分析发现年龄大小、左房内径和术后48 h内复发房颤等三个因素与房颤3个月后复发可能存在一定联系，差异有统计学意义（p＜0.05），见表1。
2.2阵发性房颤患者射频消融术后晚期复发心房的多因素分析
Logistic分析发现术后48 h复发房颤术阵发性房颤患者射频消融术后出现晚期复发房颤的危险因素及临床预测指标（p＜0.05），而年龄及左房内径与房颤复发并无直接关系（p＞0.05）。见表2。
3讨论
心房颤动是最常见的一种心律失常，发病率与年龄有关，往往给患者带来严重后果；射频消融术是治疗房颤的一种有效措施，可明显改善房颤患者的预后、降低死亡率、提高生存质量［5］。但是多年的临床观察发现，一部分患者在接受射频消融术治疗3个月后存在复发房颤的危险，原因不明，本研究对复发患者的年龄、性别、高血压等相关因素进行分析，以找出其危险因素。SORGENTEA［5］通过观察40例阵发性房颤患者的房颤复发情况，发现复发房颤随时间增长呈现增高态势而这可能与房颤复发的诊断标准有关。本研究中，房颤复发定义为持续30 s以上的房颤、房扑等，忽略持续时间不足30 s的房颤，使得本研究中房颤复发率为37.3%，明显低于SORGENTEA提出的48%。
本研究中，102例患者共有38例术后3个月以后复发房颤，复发率为37.3%；Logistic多因素分析发现，仅有术后48 h复发房颤与晚期复发房颤有直接关系，是其直接危险因素（p＜0.05），这与RICHTER的研究结果一致。晚期复发房颤的发病机制尚无统一定论，但可能与以下几点有关：①射频消融术后引起的慢性炎症，炎性因子可诱发房颤；②术后患者可能在情绪激动等情况下，出现暂时性的自主神经功能紊乱，这是引起复发房颤最为直接的触发因素；③左心房和肺静脉间的异常电传导重新恢复［6］。本研究中，有些患者发生晚期复发房颤之后，在并无特殊治疗的情况下就可恢复窦性心律，但并非所有患者情况都一致；有些患者复发房颤后仍然需要积极治疗，必要时可再次进行射频消融术。
本研究中，复发患者与非复发患者相比，在房颤持续时间、高血压、房扑、CRP增高情况、左室大小、LVEF、术中电复律、破碎电复律、术中应用ARB方面的差异并无统计学意义，仅在年龄、左房内径、48 h内房颤复发率三个方面有差异，经多元Logistic多元回归分析发现术后48 h内房颤复发对晚期复发房颤有预测作用，是晚期复发房颤的危险因素。高龄患者往往基础疾病较多、特别是存在冠心病、心律失常等，常常出现心电节律机制异常，可引起房颤，但本研究中并未发现这种联系，这可能与研究病例过少、观察期限过短有关。有学者提出左房内径是房颤的复发因素，左房内径增大是多种病因共同作用的结果，经常存在结构重构、电重构现象及间质纤维化，这加重了电节律的各向异性传导，容易诱发房颤；而且左房内径可能与射频消融术的成功率有关系［7-8］。48 h内复发房颤是晚期房颤复发的预测因素，这提示48 h内复发房颤说明电生理异常机制并未完全消除，在一些诱发因素下仍会出现异常心电，但具体的发病机制尚待遇进一步的研究［9］。
综上所述，48 h内复发房颤是阵发性房颤患者射频消融术后房颤晚期复发的预测因素。
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