黄建斌 杨建雄 叶志其
【摘要】目的探讨外伤性脑梗死的临床治疗方法及其疗效。方法回顾性分析2008年1月~2013年12月收治的52例外伤性脑梗死的治疗经过及其预后。43例患者接受了骨瓣扩大减压手术治疗，9例患者进行药物保守治疗。根据格拉斯哥预后评分(GOS) 标准评定出院时及出院后随访患者的临床预后。
结果根据格拉斯哥预后评分(GOS) 标准，出院时，恢复良好9例(17.31%)，中残9例(17.31%)，重残14例(26.92%)，植物生存3例(5.77%)，死亡17例(32.69%)。35例患者获得随访，随访3～68个月，平均随访31.0个月。根据格拉斯哥预后评分(GOS) 标准，最近一次随访患者中，恢复良好10例(28.57%)，中残8例(22.86%)，重残6例(17.14%)，植物生存2例(5.71%)，死亡9例(25.71%)。本组患者共26例死亡，总的死亡率为50%。GCS评分:3～8 分组与>8分组死亡率组间比较有显著性差异（p<0.05）。
结论对于外伤性脑梗死的治疗，积极的骨瓣减压术有助于提高患者生存率。
【关键词】脑外伤 脑梗死 手术 减压
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.025
外伤性脑梗死(Posttraumatic Cerebral Infarction) 是脑外伤后最严重的并发症之一，发病率约1.9%～10.4%［1］。据文献报道［2-3］，颅脑外伤，一旦出现脑梗死，往往预后较差且死亡率高,仍然是目前治疗的难题。我院自2008年1月~2013 年12月，共收治外伤性脑梗死患者52例，取得了一定的治疗效果，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组选取2008年1月~2013年12月我院收治的外伤性脑梗死患者52例，男33例，女19例；年龄57～83岁，平均(64.84±5.52)岁。伤后入院时间(0.5～33)h，平均(11.3±9.9)h。其中，外伤原因包括: 跌伤29例，坠落伤7例，车祸伤11 例，打击伤5例。入院时GCS(Glasgow Coma Scale)评分:3～8 分31例，9～12 分12例，13～15 分9例。
所有患者入院时即急诊行头颅CT检查，结果发现脑挫裂伤13例，蛛网膜下腔出血14例，硬膜下血肿6例，硬膜外血肿10例，脑内出血6例，复合性血肿3例。本组病例入院后第1、3、5、7天常规动态复查CT，诊断外伤性脑梗死时间为：<1 d者12例，(1～3)d者9例， (4～5)d者10例，(6～7)d者14例，>7 d以上7例。脑梗死主要部位：大脑前动脉供血区5例，大脑前动脉合并中动脉供血区6例，大脑中动脉供血区11例，大脑后动脉合并中动脉供血区4例，大脑后动脉供血区26例。所有患者受伤前均无脑梗死病史。
1.2治疗方法
本组26例患者在入院24 h内进行了血肿清除及去骨瓣减压手术治疗，标准大骨瓣减压术6例，颅内血肿清除术8例，去大骨瓣减压联合血肿及破碎脑组织清除术12例。其中7例患者复查诊断外伤性脑梗死后行骨瓣扩大减压手术治疗。另外， 未行急诊手术的17例患者复查诊断外伤性脑梗死后，接受了骨瓣扩大减压手术治疗。骨瓣大小5 cm×7 cm~13 cm×17 cm。其他9例患者进行药物保守治疗。所有患者的药物治疗包括：钙离子通道拮抗剂(尼莫地平)、自由基清除剂(依达拉奉)、扩血管药物、脱水剂及其他神经营养药物等，并定期进行腰穿释放脑脊液。
1.3疗效评价方法
根据格拉斯哥预后评分(GOS)标准评定出院时及出院后随访患者的临床预后。
1.4统计学处理
采用spss 17.0统计软件处理试验数据。计量资料以(±s)表示，观察组和对照组治疗前后组内比较采用配对t检验方法，组间比较采用独立样本t检验方法。计量资料采用卡方检验。p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
根据格拉斯哥预后评分(GOS)标准，出院时，恢复良好9例(17.31%)，中残9例(17.31%)，重残14例(26.92%)，植物生存3例(5.77%)，死亡17例(32.70%)。住院期间死亡的17例患者中，11例死于脑肿胀无法控制，4例死于多器官衰竭,2例死于严重肺部感染。35例患者获得随访，随访时间3～68个月，平均随访时间31个月。根据格拉斯哥预后评分(GOS)标准，最近一次随访患者中，恢复良好10例(28.57%)，中残8例(22.86%)，重残6例(17.14%)，植物生存2例(5.71%)，死亡9例(25.71%)。
本组52例患者，共26例死亡，总的死亡率为50%。入院时GCS评分:3～8分死亡率为74.19%（23/31例），9～12分死亡率为16.67%（2/12例），13～15分死亡率为11.11%（1/9例）,GCS评分:3～8分组与>8分组死亡率组间比较有显著性差异（p<0.05）。
3讨论
据文献资料显示，较低的GCS评分（3～8分）、低血压、钝性血管损伤以及脑疝等是发生外伤性脑梗死的主要相关危险因素。严重的脑水肿和高颅内压是预示脑外伤高死亡率的主要指标，而外伤性脑梗死则往往提示临床预后差及高死亡率。尽管目前拥有先进的CT等影像设备，监护设备和重症治疗技术也得到了高速发展，外伤性脑梗死患者的死亡率仍然较高。
外伤性脑梗死的临床表现较为隐匿，而且梗死灶出现时间不确定，既可在外伤后立即出现，也可能在脑外伤后的10余天后出现［1］，所以外伤性脑梗死早期临床症状往往较容易被掩盖，从而造成其早期诊断较为困难，但是尽早确诊对后期治疗有较大意义，可以显著提高患者的治愈率［4］，而据研究，伤情重、脑疝、颅底骨折、低血压或创伤性休克、脱水药过度使用及止血药使用不当等因素与外伤性脑梗死的发生相关［5］，我们在临床上要重视这些因素的影响，且应充分运用影像学检查，争取早期诊断及治疗［6］。本研究显示，大脑后动脉供血区的梗死是外伤性脑梗死的主要部位，这与HAM等［7］报道的结果一致。本研究主张一旦出现不能用原发脑外伤解释的症状和体征时，即应考虑进行MRI或CT等影像学检查以进一步明确脑梗死等诊断，从而避免出现误诊或漏诊。CT一般于脑梗死7 h后才能有阳性发现，与CT比较，MRI可获取更早的阳性发现［8］。另外，MRI、CT脑血管造影及经颅多普勒超声均能早期明确梗死诊断，同时还有助于明确其缺血半暗区的范围，以指导进一步的临床治疗。
据报道，去骨瓣减压手术是治疗严重颅脑外伤引起的脑梗死和高颅内压的有效方法［9-11］。去骨瓣减压降低颅内压，同时清除血肿及破碎脑组织，一度被视为挽救生命的重要方法，而长达近半个世纪［12］。因为去骨瓣减压手术直接降低颅内压，从而可以有效减轻脑组织肿胀压迫供应血管引起的继发性缺血性损伤，所以在发生不可逆性损伤之前的脑外伤早期，即应进行减压手术。HARSCHER等［13］研究发现，去骨瓣减压手术治疗脑梗死可以将死亡率降低至16%～34%，明显低于保守治疗高达80%的死亡率。EBERLE等［14］也报道去骨瓣减压手术治疗脑外伤颅内高压的存活率高达74.4%。本组52例外伤性脑梗死患者，有43例患者进行了去骨瓣减压手术治疗，取得50%的存活率，远远高于HAM等［7］报道的25%的存活率。HAM等［7］分析如此高的死亡率可能与手术指征不当或手术不及时有关。至今，对于外伤性脑梗死手术减压的最佳时机仍不明了，但EBERLE等［14］认为尽早进行去骨瓣减压手术将有助于脑梗死患者的预后。这与我们的主张一致，我们强调对于GCS评分>8分的轻、中度颅脑损伤患者，及部分GCS评分（3～8分）的重度颅脑损伤患者，一旦出现颅内压升高的趋势，在造成脑疝、脑梗死等致命性损害之前则应争取时机尽早进行去骨瓣减压手术。当然，对于入院时已出现或短时间高颅内压，并且已形成脑疝、脑梗死的GCS评分（3～8）重度颅脑损伤患者，手术治疗的价值不大，需进一步个体化评估。
综上所述，外伤性脑梗死的预后主要与原发伤情、梗死情况及是否采取及时有效的治疗有关。原发伤轻者预后较好，而原发伤重合并梗死又未采取去骨瓣减压手术的治疗者致残率、病死率高。早期发现和诊断外伤性脑梗死，并采取科学有效的去骨瓣减压手术，是挽救患者生命和改善预后的关键。
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