胡春兰 牟勇 刘松波
【摘要】目的 探讨足趾移植再造指尖术式的静脉重建手术设计方法和发生静脉危象的关键因素。方法通过对新鲜足尸体标本进行显微解剖研究，观察足趾静脉分布、走形及管径大小，并探讨改善足趾移植再造甲根部以远指体术式静脉重建困难的手段；回顾性分析我院2008年1月~2012年12月收治的指尖部缺损再造病例，总结指尖部缺损再造术式静脉重建方法。结果
本组足趾移植再造指尖部共37例48指，全部成活，其中有3例术后发生静脉危象，经手术探查或拆除部分伤口缝线成活，无动脉危象发生。结论足趾趾腹部静脉丰富，管径较大，变异小，术中吻合趾腹部2~3条静脉，可有效满足指尖部再造指体静脉回流需求，术后再造指体不容易发生静脉危象。
【关键词】指尖部缺损 再造 静脉重建 显微外科
【Abstract】Objective
To explore the key factors of the design method of venous reconstruction of fingertip with toe transplantation and venous crisis. Methods
Microdissection was performed on the fresh foot specimens to observe the distribution， shape and diameter of digital veins， and to improve the methods of venous reconstruction for fingertips with toe transplantation. The clinical data of cases of fingertip reconstruction selected from Jan. 2008 to Dec. 2012 were retrospectively analyzed to summarize the methods of venous reconstruction of fingertip. Results
37 cases with 48 fingers in this group survived. Among all cases， 3 cases had venous crisis after surgery but survived by surgical exploration or remove of partial wound sutures without arterial crisis. ConclusionVeins of toe abdomen are rich with larger diameters and lower variability. Anastomosis of 2~3 veins in toe abdomen during operation can ensure the venous return of reconstructed fingertips to protect venous crisis in postoperative reconstructed fingers.
【Key words】 Fingertip defect， Reconstruction， Venous reconstruction， Microsurgery
【Author′s address】The Second People’s Hospital of Guangdong Province， Guangzhou 510317， Guangdong Province， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.010
各种外伤原因导致的手指指尖部缺损是手外伤的常见类型［1-2］，这类外伤的特点之一是指尖部指甲生发区完整和（或）并部分甲床残留，手指指甲生发区存在有利于恢复再造指指甲外形和美观；其另一个特点是指体组织量丢失较少，而术中仅仅利用了足趾的部分甲床，无法保留趾背侧静脉，导致了静脉重建困难［3］。如何有效重建足趾再造指尖静脉，仍需对许多问题进行探讨。2008年1月～2012年12月，共进行第2或第3足趾游离移植再造手指指尖37例48指，取得满意疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共37例48指，男22例29指，女15例19指；年龄16~51岁，平均25.4岁；致伤原因：钮扣机钉伤11指，重物砸压伤和机器冲压伤34指，指尖部再植术后坏死4例；指别：食指16例、中指11例、环指21例。
1.2手术方法
本组手术均在臂丛阻滞加腰硬联合麻醉下行足趾移植再造手指指尖。根据手指指尖部缺损情况及再造指优势动脉位置，选择游离移植对侧或同侧第2或第3足趾趾尖部复合组织瓣，多指再造时，根据患者意愿选择同侧足或双侧足趾移植再造。甲床重建：保留手指残留的指甲生发区及甲床，与去除生发区的足趾甲床缝合重建；动脉、神经重建一般采用指-趾固有动脉、神经吻合的方式；静脉重建：足趾趾腹侧皮下静脉-指腹或指背侧静脉吻合。为了减少静脉危象发生，常规在切取足趾复合组织瓣时，趾腹侧设计锯齿状或横“S”皮肤切口，减少皮肤软组织压迫吻合的静脉，动脉侧携带一小块舌状皮瓣嵌入式缝合皮肤，可有效减少组织肿胀引起血管危象发生。
1.3术后处理
足趾游离移植再造手指术后，常规给予患肢石膏托外固定制动，要求患者卧床7～10天，治疗上应用前列地尔静脉滴注抗凝、盐酸罂粟碱肌肉注射抗血管痉挛治疗，病房温度控制在23℃~25℃；护理上要密切观察再造指体颜色、末梢血运及肿胀情况，发现皮瓣暗紫、皮温降低等血管危象表现，及时处理或手术探查。
2结果
本组足趾移植再造指尖部共37例48指，全部成活，其中有3例术后发生静脉危象，形成原因分别为：血管吻合质量较差吻合口血栓形成1例，吻合静脉周围软组织卡压1例，静脉迂曲1例，经再次手术探查或拆除部分伤口缝线成活。术后随访8个月～2年，再造指指甲生长良好，大小与正常手指相近，指尖部皮肤两点辨别觉恢复至5~10 mm。
3讨论
3.1游离移植再造指尖静脉重建的应用解剖分析
笔者对5例新鲜足尸体标本共25趾进行显微解剖观察，发现足趾静脉分布广泛，走行恒定，中节趾背侧静脉平均3~5条，管径平均值为0.47 mm，中节趾腹侧静脉数平均4~6条，管径平均值为0.42 mm，即趾腹侧静脉数量较趾背侧多，管径相对趾背侧细小，管径大于0.3 mm，显微吻合无明显困难。足趾趾尖部复合组织瓣游离移植再造手指指尖，移植的组织瓣组织量少，虽然无法通过吻合趾背侧静脉重建静脉回流，但可通过吻合趾腹侧2~3条静脉的方式重建静脉回流，而且趾腹部静脉具有数量丰富，管径较粗大，走行恒定，变异少等特点。
3.2指尖再造静脉重建注意事项
指尖部再造手术，属于细小组织块游离移植修饰性再造，为手外科难度相对较高的手术之一［4-5］。在重建静脉时，应注意以下几点：①尽管指尖部再造游离移植的组织量少，但有效的静脉回流重建十分重要，不能有希望通过术后放血疗法使再造手指存活的侥幸心理；②精细的显微操作手法、高质量的显微血管吻合技术仍是确保术后不发生动静脉危象的关键；③精心的术前设计显得尤其重要，譬如应尽量避免吻合血管周围软组织卡压导致静脉危象，注意控制好吻合血管长度，避免吻合血管张力过大或者血管迂曲造成静脉回流欠通畅的情况发生；④术后注意及时换药，更换伤口敷料，如果伤口周围有血痂形成，要及时清除处理，避免因血痂干枯后卡压皮肤造成静脉危象发生。
3.3再造指一期改型与静脉重建关系
随着显微外科技术的不断进步和人们生活水平的提高，目前，医生和患者越来越青睐于在足趾移植再造手指的同时，一期改型足趾复合组织瓣外观，使再造的手指更接近于正常手指，这无疑会对再造指静脉回流产生一定的影响，甚至有发生血管危象导致再造指坏死的风险。笔者主张在对再造指尖一期改型时，应特别注意掌握趾腹部静脉走行、分布规律，建议在趾尖部非吻合动脉侧设计“V”形皮肤切除缩小趾体［6-7］，也可顺行血管走行方向，梭形切除趾腹部部分皮肤软组织改善外观，一期改型皮肤切除部位不大于2～3处，而且避免在静脉丛集中部位进行组织切除改型外观［8-9］；另一方面，不应过分强求一期改型，毕竟再造手指成活是手术的必要前提条件，对于无法一期改型外观的再造指体，可分期手术改善外观，从而满足患者要求。
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