刘晓青 阿丽娜·阿尤甫 杨思敏 林世清
【摘要】目的 观察并比较使用改良口咽通气管对纤维支气管镜气管插管成功率的影响。方法
180 例行择期颈椎手术成年患者随机分成3 组： A 组（n=60） 经鼻腔纤维支气管镜气管插管; B 组（n=60） 无改良口咽通气管经口纤维支气管镜气管插管；C组（n=60） 改良口咽通气管辅助下经口纤维支气管镜气管插管。麻醉诱导后按上述不同方法使用纤维支气管镜进行气管插管，分别记录插管时间、初次暴露声门时间、插管次数、脉搏氧饱和度低于95%例数、插管并发症及失败例数。结果
初次声门暴露时间C组短于A 、B组，差异有统计学意义（p<0.016）。A组一次插管成功率56.6%，失败率0%，氧饱和度下降例数11.6%。B组一次插管成功率43.3%，失败率11.6%，氧饱和度下降例数23.3%；C组一次插管成功率58.3%，失败率5.0%，氧饱和度下降例数8.3%。结论改良口咽通气管可明显缩短纤维支气管镜插管声门暴露时间并提高插管成功率。
【关键词】全麻 纤维支气管镜 气管插管 改良口咽通气管
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.016
在颈椎手术等头颈活动受限的病人进行气管插管时，使用纤维支气管镜引导下气管插管（简称纤支镜插管）是保证插管成功的有效方法［1-3］。在纤支镜插管技术中成功定位声门为插管成功的关键步骤。但由于纤维支气管镜细长、柔软、易曲折、不易掌控等特点初学者很难快速定位［4-5］。使用改良的口咽通气管使得插管者更容易找到声门。本研究观察使用改良口咽通气管对纤维支气管镜气管插管成功率的影响，并与不使用改良口咽通气管经口纤支插管及经鼻纤支镜插管进行比较。现报道如下。
1资料与方法
1.1病例选择
2011年7月～2013年7月择期接受颈椎手术拟行插管病人180例，年龄18～55岁，美国麻醉师协会（ ASA） Ⅰ ～Ⅱ级，MallamPati气道分级Ⅰ～Ⅱ级全麻病人，凡有心血管及呼吸系统疾病、面罩通气困难及牙齿缺损、鼻衄史的患者除外。所有患者签署麻醉知情同意书。
1.2改良口咽通气管凹槽制作方法
将普通口咽通气管舌面正中沿轴向截去宽度略大于纤维支气管镜镜身直径的区域形成开放的槽，再作切口边缘钝化处理。
1.3麻醉方法
三组受试者均用芬太尼0.04 mg/kg，丙泊酚1.5~2 mg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg 静脉注射快速诱导，待3 min 诱导完善后，根据需要用7． 0 ～8． 0 号 一次性使用气管导管插管。
1.4实验分组与气管插管方法
所有病例在麻醉诱导后进行气管插管。受试者随机分为3组，每组60例，三组患者性别比例、年龄、身高、体重均无统计学差异（p>0.05）。气管插管方法：A组（n=60） 经鼻腔纤维支气管镜气管插管，根据鼻孔大小选择合适气管导管，进行鼻腔准备后用润滑剂棉球涂纤维支气管镜身后插入气管导管，左手持镜身放入口腔，右手持目镜端并调整物镜端移动方向，助手推头托下颌使鼻孔充分暴露、垂直于鼻孔腔推镜，找到声门后再进3～4 cm或看到气管环时推送气管导管，如果推送困难可托下颌后再送导管，如仍遇阻力退出镜子再做尝试；B组（n=60） 经口非改良口咽通气管纤维支气管镜气管插管，用润滑剂棉球涂纤维支气管镜身后插入气管导管，左手持镜身放入口腔，右手持目镜端并调整物镜端移动方向，助手全程托下颌便于寻找声门，等找到声门后再进镜3 ～ 4 cm或看到气管环时推送气管导管，如果推送导管困难可托起下颌后再送导管，如仍遇阻力可退出镜子再做尝试。C组（n=60） 改良口咽通气管辅助下经口纤维支气管镜气管插管，将改良口咽通气管置入病人口正中直至底部，用润滑剂棉球涂纤维支气管镜身后插入气管导管，左手持镜身放入口腔，右手持目镜端并调整物镜端移动方向，镜头沿口咽通通气道进入口腔，等找到声门后再进镜3 ～ 4 cm或看到气管环时通过形成凹槽剥离改良口咽通气管，再可沿纤支镜推送气管导管，如果推送导管困难可托起下颌后再送导管，如仍然遇阻力可退出镜子再依上述步骤重新做尝试。每组病例在插管过程中在成功置入气管导管之前出现血氧饱和度降至95%以下时停止操作退出镜子，重新氧合，再做尝试。并记录出现血氧饱和度下降情况。每组病例在置入气管导管后，保证气管导管置在隆突之上未进入支气管才可退镜。插管者为熟练掌握经纤维支气管镜插管技术的医生15人，每人插管12次。
1.5观察项目
连续监测血压、心电图及脉搏血氧饱和度。分别记录初次暴露声门的时间（开始插管到见到声门的时间，只记录第一次暴露时间），插管时间（停止面罩控制呼吸到成功置入气管导管并定位确认的时间，多次插管的每次相加，每次脉搏氧饱和度不得低于95%，血压不能比基础血压升高20%、心率不能比基础心率增快20%，否则再次面罩通气或追加诱导药，通气时间和追药时间不计入插管时间，三次未插管成功者视为插管失败） 插管次数、脉搏氧饱和度低于95%的例数、插管失败例数及插管并发症（鼻粘膜出血，气管导管染血、口腔粘膜出血、高血压、心律失常等）。
1.6统计学分析
应用spss 10． 0 统计软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用?2 检验，p＜0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1A组与C组插管次数、插管时间、初次声门暴露时间、失败率比较无统计学差异（p>0.05）。B组与C组比较插管时间、插管次数、初次声门暴露时间有统计学差异（p<0.05）。B组插管时间、声门暴露时间大于C组。B组1次、2次插管成功率低于C组。插管失败率两组无统计学差异。A、B两组插管次数、插管时间、初次声门暴露时间比较有统计学差异（p<0.05）。A组插管时间、声门暴露时间短于B组，1次、2次插管成功率高于B组，A组插管失败率低于B组（p<0.05），见表1。
2.2A组所用气管导管内径小于B、C两组，术中平均气道峰压高于B、C两组，结果有统计学差异（p<0.05）。B、C两组气管导管内径及术中平均气道峰压没有统计学差异（p>0.05），见表2。
2.3不良反应记录：A组出现7例血氧饱和度下降，达11.6%；B组14例血氧饱和度下降，达23.3%；C组5例血氧饱和度下降，达8.3%。3 组患者插管过程中均未引起牙齿损伤、声带损伤、气管损伤、血压升高和心率失常等并发症。A 组插管过程中有4 例鼻黏膜出血，B、C两组均未出现、气管导管染血、口腔粘膜出血等并发症。
3讨论
临床工作中麻醉医生面对困难插管概率为5.8%［1］，如处理不及时可造成不可挽回的严重后果。纤支镜插管不依赖于患者的头颈活动度等条件，在困难插管和颈椎手术插管中有明显的优势［2，6-7］。ASA困难气道处理原则中明确表示纤维支气管镜插管技术是处理困难气道的最有效的方法和处理金标准［4-5］。但在实际临床工作中其应用却并不广泛。有美国麻醉科医生总结出阻碍纤维支气管镜在实际麻醉工作中的推广主要原因有：其一，麻醉师过于自信于自己的喉镜插管技术，即使面临困难插管依然选择不断尝试喉镜插管。其二，未能熟练掌握纤支镜插管技术［3，8］。
在纤支镜插管技术中成功定位声门为插管成功的关键步骤。纤维支气管镜细长、柔软、易曲折、不易掌控，全麻诱导后，患者会厌已完全覆盖喉口且会厌尖部已达咽后壁，这增加了寻找声门的难度。为快速找到声门在经口纤维支气管镜插管中常需要通过托下颌、放置引导口咽通等手段创造合适的口腔内部曲［9］。另外镜身大的方向不能控制，所以单纯靠微调纤维支气管镜前端很难在口腔内作前后、左右、深浅大的方向移动。另外经鼻纤维支气管镜插管虽然沿着上呼吸道的解剖曲线也可以快速找到声门定位［8］，但因插管需选择比经口插管管径小的气管导管，术中气道压会不可避免地高于经口插管，并且当涉及后入路颈椎手术时需要俯卧位操作，选择口径小的气管导管会使术中气道压明显升高。
口咽通气管由于自身设计曲线与口腔通气道有一定的重合，在口腔内可帮助形成硬性有形通道，方便纤维支气管镜在口腔正中位沿着口咽通气管，短时间内走向正确方向，在左右前后微调中硬性的口咽通气管限制纤支镜因其柔软和不易控制的特性滑向其他方向或限制了过大的调整幅度，进而利于快速找出声门口。此外放置口咽通气管可以减小舌头、口腔组织对镜子的干扰，更有利于操作［8，10］。口咽通气管是麻醉常用物品，价格便宜，取用方便，制作简单，但是辅助用于纤支镜插管时口咽通气管无法取出。我们在其舌面制作凹槽方便插管成功后取出，置入气管导管。研究结果显示，改良口咽通气管可以使纤维支气管镜插管技术插管效率提升和更易于掌握，并且能够实现单人操作而不依赖于助手辅助托下颌。改良口咽通气管用于纤维支气管经口气管插管各项指标与经鼻插管相当，但并发症较少。
综上所述，改良口咽通气管应用于纤维支气管镜插管可以使操作者单人操作，助其快速定位插管提高并且提高插管成功率，值得在麻醉工作中推广。
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