袁建平
【摘要】目的 研究如何控制腹股沟疝病种费用。方法选取某院59例单侧腹股沟斜疝（无附属诊断及其他诊断），并行疝补片修补术（非腹腔镜手术）患者为研究对象，进行比较分析、回归分析等统计分析。结果同一病种，不同患者住院日、总费用、药品费用、材料费用及医技诊疗类费用差距较大，药品及材料使用种类与金额均较多。结论控制腹股沟疝病种费用的关键是控制药品与材料的使用。应采用提高医疗服务价格、控制药品与材料使用等多种措施进行系统控制。
【关键词】腹股沟疝 单病种 费用控制 临床路径
【Abstract】Objective
How to control the costs on the inguinal hernia disease. Methods
59 cases of unilateral inguinal hernia （non-affiliated diagnosis or others）， paralleling tension-free hernioplasty （non-laparoscopic operation） were selected as the research subjects. Comparative analysis， regression analysis and other statistical ones were carried on. Results
Total costs， drug costs， material costs and medical treatment costs varied among different patients with the same disease and even the kinds of medication and materials were various as well.ConclusionThe key to control the disease costs for inguinal hernia is to control the use of drugs and materials. Systematic control is necessary， such as： improving the medical service price， controlling the use of drugs and materials， and other measures.
【Key words】Inguinal hernia， Single disease， Cost control，Clinical pathway
【Author′s address】Guangzhou First People’s Hospital Economic Management Department， Guangzhou 510180， Guangdong Province， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.051
按病种付费是医疗服务支付方式改革的方向之一。腹股沟疝作为一种常见疾病，治疗方法相对稳定。笔者拟根据单侧腹股沟斜疝（无附属诊断及其他诊断），并行疝补片修补术（非腹腔镜手术）患者实际发生的费用情况，结合卫生部公布的腹股沟疝临床路径，对腹股沟疝患者费用控制进行分析研究，并提出腹股沟疝病种费用控制的意见与建议。
1资料与方法
1.1资料来源
选取某院2012年主要诊断ICD-10编码为K40.901、无附属诊断及其他诊断、无院内感染、行疝补片修补术（非腹腔镜手术）的患者59例。从医院病案系统选取符合要求的患者，并根据所选取患者的病历号从医院收费系统收集这些患者的收费明细数据。腹股沟疝临床路径采用卫办医政发【2009】179号文制定的临床路径［1］。
1.2方法
采用Excel进行数据收集整理与分析，采用spss 10.0进行统计分析。对病案统计资料与收费明细数据进行描述性分析、比较分析、构成分析与回归分析等分析。
2结果与分析
2.1患者一般情况
59例腹股沟疝患者中，男55例，女4例;年龄19~89岁，平均56.3岁。从患者住院天数看，相差较大，平均值与中位数均为10 d，但最长的达到25 d，约是住院时间最短的4 d的6倍，也是平均住院天数的2.5倍。平均每个患者从入院到手术期间的住院天数为3.6 d，中位数为3 d，最长的甚至达到了12 d，最短的则是入院次日即手术。病人费用方面，平均每病人总费用为9 679.17元，总费用中位数则为8 984.19元。费用最高的患者费用为20 392.25元，约是费用最低患者的3倍。平均每病人药费2 688.32元，但药费最高患者与药费最低患者相差悬殊。见表1。
2.2药物使用结果与分析
59例腹股沟疝患者总药费为158 611.10元，总药比为27.77%，共开出208种药品，其中：属于国家或省基本药物的有78种药品，占全部药物种类的比例不到40%（37.5%）。从国家或省基本药物使用金额（20 721.04元）来看，则所占比例更低，只有约13%，低于国家规定的三级医院基本药物使用金额应占比例（25%~30%）。见表2。
基本药物方面，每例患者均有使用基本药物，每例患者使用基本药物金额平均为351.20元。使用基本药物金额超过总药物金额25%的患者有10例，其中有一例患者使用基本药物金额所占比例甚至超过80%。使用基本药物金额占比低于10%的患者有33例，占全部患者的一半还多。
非基本药物方面，每例患者均有使用非基本药物，每例患者使用非基本药物平均为2 337.12元，使用非基本药物的品种平均为12.78种，最少的为6种，最多的为20种。每例患者使用非基本药物种类较多。使用非基本药物的患者数量达到或超过5人的有38种，其中：有14种非基本药物的使用患者数量超过了患者总数的1/3，主要包括：抗生素类、营养类、止痛类、止血类与麻醉类等五类药物。
2.3医疗服务收费项目使用结果与分析
按现行医疗服务收费项目收费标准大类进行分析，发现：59例患者以材料类收费金额最高，其次是临床诊疗类项目，综合医疗服务类项目最少。见表3。
综合医疗服务类项目中，护理费（指级别护理与特殊护理）收费为5 378元，平均每病人护理收费不到100元（91.15元），平均每住院日的护理收费约为9元；床位收费为27 826元（含降温与取暖费），平均每住院日床位收费约为47元。
医技诊疗类项目中，检验类项目收费金额远远超过影像类项目收费金额。
临床诊疗类项目中，主要是手术项目收费（66 000元）与麻醉项目收费（44 005元）。
材料类项目中，补片收费金额（115 234元）占了绝大多数，共使用了7个品种的补片。
2.4实际收费项目与临床路径规定项目比较分析
血常规、尿常规与大便常规三大常规检查项目，除血常规所有患者均做外，其他两项有少数患者没有实际使用：尿常规有4例患者没做，大便常规有14例患者没做。
59例患者中，有39例做了肝功能检查，有14例患者做了肾功能检查。电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查等项目，所有患者均有做，但使用的收费项目不完全一样，如：凝血功能检查，有的患者做了四项，有的患者则只做三项。
常规心电图检查，有1例患者没有做，正位胸片则有7例患者没做。
59例患者中，根据患者病情选择检查的项目，除了超声心动图没有患者实际使用外，其他项目均有使用。
此外，所有患者均实际收取了换药项目费用、皮试、护理费与床位费、静脉采血与静脉注射费用、麻醉费用与麻醉中监测费用。有部分患者做了肿瘤检测、前列腺或甲状腺功能检测、心电监测、心功检测、血脂测定等检查。
按照临床路径，必须使用的药物为预防性抗菌药物及麻醉常规用药。59例患者所实际使用的药物种类远远超过了临床路径的规定。
59例患者中，实际住院日数不超过临床路径规定日数的有20例患者，约占三分之一。
2.5各类别费用对总费用的影响分析［2］
将所有59例患者的费用明细项目按照药品类费用、材料类费用、医技诊疗类费用、临床诊疗类与综合医疗服务类费用五类，采用SPSS 10.0软件，以总费用为因变量，各类别费用为自变量，选择线性回归的Enter进行回归分析。
回归分析结果表明：对总费用影响较大的分别是药品类费用、材料类费用与医技诊疗类费用，其中，药品类费用与材料类费用对总费用的影响远远高于其他类别费用。可以说，控制了患者的药品类费用与材料类费用，也就控制了患者的总费用。见表4。
2.6特例患者比较分析
为进一步对患者收费项目使用的合理性进行分析，笔者又选择了总费用最高及最低患者、住院时间最长及最短患者进行了比较分析。因住院时间最短患者有3例，为便于
分析，这里只选择住院时间最短患者中费用最低者进行分析。
住院日最长患者比住院日最短患者中费用最低患者总费用多的主要因素是药费及住院日延长导致的床位费与护理费增加。总费用最低患者，如能减少部分用药，则还能进一步降低费用。导致总费用最高患者高费用的主要因素是材料及药品的使用与临床诊疗项目的使用（如采用全麻进行手术），材料费用就占了总费用的一半还多。见表5。
与临床路径规定的医疗服务项目比较，总费用最低患者的医疗服务项目收费基本按照临床路径规定的项目进行收费，但未做尿常规与便常规检查；其他特例患者均在临床路径规定的项目基础上，加做了不同的项目。
药品使用方面，这四例特例患者均远远超过了临床路径规定的用药范围或使用了高级别的药物。
3讨论
3.1腹股沟疝病种费用控制的关键是药品与材料的使用控制，控制了药品与材料的使用，也就控制了腹股沟疝病种的费用。控制药品与材料的使用是控制住院费用的有效途径［3-5］。
59例患者共使用了208种药物，平均每患者使用了25.7种药物，最少使用了13种，最多使用了37种。按照腹股沟疝临床路径，必须使用的药物为预防性抗菌药物及麻醉常规用药。显然，59例患者实际使用的药物均远远超过了临床路径规定用药。严格按照腹股沟疝临床路径使用药物，减少医院使用药物的品种与规格数量，可以大幅度降低腹股沟疝病种费用。
59例患者共使用了126个品种的材料，同一种材料使用的品种较多，如：留置针，就使用了6个品种；疝补片，也使用了7个品种。为降低腹股沟疝病种费用，建议医院减少使用材料的品种数量，在有替代的情况下，严格控制单价高的材料的使用。
3.2综合医疗服务类与临床诊疗类费用不同患者差异较少，控制这两类费用，对降低腹股沟疝病种总费用几乎不起作用。综合医疗服务类与临床诊疗类费用均是按照物价局制定的医疗服务价格进行收费的，医疗机构的可操作性较少，因此，同一病种不同患者这两类费用一般差异不大。除极个别患者外，59例患者的综合医疗服务类费用绝大多数在1 000元上下波动；临床诊疗类费用则绝大多数在2 000元上下波动。平均每患者这两类费用还不到总费用的1/3。
由于在目前阶段下，医疗服务价格是明显低于成本的，尤其是这两类服务项目，这就导致医院与医生从药品、材料及开大检查化验等方面做文章。这是导致目前“看病贵”的根本原因。
3.3部分医生有开大检查现象，严格按照临床路径检查，可较好地控制费用。
59例患者医技诊疗类费用，最高的达到3 328.22元，最低的仅为600元，在1 000元以内的有14例患者，1 000～1 500元有19例患者，1 500～2 000元有11例患者，有15例患者超过了2 000元。医技诊疗类费用不同患者差异较大，部分医生有开大检查的现象。
如严格按照临床路径，腹股沟疝必须的医技诊疗类费用约为700元。可见，严格按照临床路径检查，可较好地控制腹股沟疝病种费用。
3.4控制腹股沟疝病种费用，需要采取多种措施，系统控制。
从各类别费用来看，控制腹股沟疝病种费用的关键是控制药品费用与材料费用，其次则是控制开大检查现象，但由于综合医疗服务类费用与临床诊疗类费用在总费用中所占比重较少，不到总费用的1/3，显然，对于医院与医务人员来说，在现行医疗服务价格条件下，医院单纯靠综合医疗服务类与临床诊疗类项目收费是不可能维持医院的正常运转的。为维持医院的正常运转及医院员工的福利待遇，医院及其医务人员只有通过多开药品、多使用材料与开大检查弥补。由于医疗服务的特殊性，医院及其医务人员在医患关系中居于绝对主导地位，单纯控制药品或材料的使用是起不到控制病人费用的作用的。
控制腹股沟疝病种费用，首先，必须大幅度提高现行医疗服务价格，尤其是综合医疗服务类与临床诊疗类项目价格；其次，如不能大幅度提高医疗服务价格，则应提高医院的财政补助；第三，严格控制进入医院的药品与材料的品种数量；最后，对医生给病人使用的药品与材料的品种数量进行限制。
定期向社会公开的单病种费用信息应该在纳入临床路径的病种之中选择，并且单病种费用信息在纳入临床路径条件下计算公布，各大医院间数据的可比性将大大的提高，将更方便患者选择医院住院就诊及群众对医院工作知情选择和实施监督，遏制医疗费用不合理增长，有效减轻群众医疗费用负担，也更有利于管理层监控与管理［6］。
［1］卫办医政发〔2009〕179号. 卫生部办公厅关于印发普通外科7个病种临床路径的通知［R］.2009.
［2］卢纹岱. SPSS for Windows 统计分析［M］. 北京：电子工业出版社，2000.
［3］丛骆骆，李书平，周赛里. 影响单病种住院费用的多因素分析［J］.航空航天医药，1998， 9 （2）： 60-63.
［4］廖水军，张洪彬，徐昌清. 当前医疗费用上升的原因和对策［J］. 中华医院管理杂志，2005， 21 （4）： 220-223.
［5］严金燕，黄泽阳，姜文亭，等. 单病种住院费用的多影响因素分析与研究［J］. 解放军医院管理杂志，2006， 13 （7）： 597-599.
［6］邓戈湛，刘冬生，廖珊，等. 向社会定期公布的单病种信息的可比性研究［J］. 现代医院，2013，13（1）：96-97.