黄振勇 李介华 吴爱娟 胡庆兰 岑 欢 周摇艳
【摘要】目的了解广东清远地区妇女人乳头瘤病毒（HPV）感染基因型的分布情况，为本地区宫颈癌的防治提供科学依据。方法采用核酸分子快速导流杂交基因芯片分型技术对23 983例就诊者进行下生殖道HPV 21种基因亚型的分型检测。对其中部分HPV感染者进行宫颈液基细胞检查和(或)在阴道镜下取组织活检进行病理检查。结果23 983例标本中，HPV阳性为5 372例,阳性率为22.40%，21种基因亚型均有检出，感染率前五位的HPV基因亚型由高到低依次为HPV-16(6.02%)、52(4.46%)、56(2.68%)、11(2.25%)、66(1.86%)。在5 372例阳性标本中，单一基因亚型感染的3 966例，占73.83%；多重感染的为1 406例，比例为26.17%。HPV感染者高峰年龄段为26～45岁。随宫颈疾病及癌前病变程度的加重，高危型HPV感染率均显著上升，CIN Ⅱ、CIN Ⅲ和侵润癌均为100%。结论本地区宫颈炎患者的HPV感染率较高，以16、52、56亚型为主。HPV感染高发于中青年妇女，宫颈病变程度与HPV感染密切相关，长期持续高危型HPV感染可能导致宫颈癌。进行HPV感染者长期的跟踪随访和预后判断，对降低宫颈癌的发病率等有着重要的意义。
【关键词】人乳头瘤病毒 基因分型 宫颈疾病
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，其发病率在女性恶性肿瘤中居第2位。人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus, HPV）是一种特异性感染人类皮肤和粘膜的双环状DNA病毒，目前该病毒已发现200多种亚型，其中有50多种特异性感染泌尿生殖道。流行病学调查和基础研究显示HPV感染是宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN)和宫颈癌的主要病因。近年来,宫颈癌的发病率呈上升化和年轻化趋势，把早期筛查与诊断作为宫颈癌预防与治疗的主要手段已引起医学界及普通民众的广泛重视。清远地区位处广东省西北，经济与卫生条件相对落后，我们对本地区妇女进行HPV及细胞学检测，分析本地区妇女人群感染HPV基因亚型的分布情况，以及常见基因亚型与宫颈病变程度的关系，为宫颈癌防治提供依据。
1材料与方法
1.1标本来源
2007年6月~2013年12月到清远市人民医院妇产科门诊及病房就诊患者23 983例。年龄19~73岁。
1.2检测方法
1.2.1HPV检测采用凯普生物化学有限公司生产的人乳头状瘤病毒核酸扩增分型检测试剂盒进行样品DNA的提取、扩增和分型检测，本方法一次可以同时检测6、11、16、18、31、33、35、39、42、43、44、45、51、52、53、56、58、59、66、68和CP8304共21种亚型。标本采集均由妇科医生采集，用专用的宫颈刷采集宫颈外口与宫颈管宫颈脱落细胞，保存于专用的细胞保存液中，放置4 ℃中保存，1 w内检测。
1.2.2宫颈细胞学检查采用Liqui-PREPTM细胞涂片试剂，用专用宫颈脱落细胞采集刷收集宫颈外口与宫颈管的脱落细胞，保存于专用的细胞保存液中，对所取标本进行宫颈液基细胞检查。诊断标准采用2001年国际癌症协会TBS诊断系统。
1.2.3阴道镜检查对部分HPV感染阳性者和(或)细胞学阳性(ASCUS及以上分级)者作阴道镜检查，有异常者宫颈活检送病理检查，操作由专门的妇科医师进行，以病理诊断为金标准。
1.3统计学方法
采用spss 13.0统计软件进行数据分析。
2结果
2.1在所检测的23 983例标本中，HPV基因阳性标本为5 372例，阳性率为22.40%。所有21种HPV基因亚型均有检出。在21种亚型中，比例最高的是HPV16型。各种HPV基因亚型阳性率见表1。
2.2单一感染和多重感染的构成情况
在5 372例HPV基因阳性标本中，单一HPV基因亚型感染为3 966例，占全部感染标本的73.83%，双重感染为19.76%（1 061/5 372），三重感染为4.16%（223/5 372），四重以上感染为2.28%（122/5 372），最多的一个标本有7个HPV基因亚型感染。多重感染涉及除HPV-42、35亚型外的19种亚型。
2.3HPV感染年龄分布
本研究HPV感染者年龄最低19岁，最高73岁，感染高峰年龄为26～45岁,见表2。
2.4各级宫颈病变程度高与危型HPV感染情况的比较本研究对603例HPV感染者行阴道镜下病理学活检，病理学结果按病变程度分为正常宫颈、宫颈炎、CINⅠ～Ⅲ和侵润癌。随宫颈疾病及癌前病变程度的加重，高危型HPV感染率均显著上升，CINⅡ、CINⅢ和侵润癌均为100%，差异有统计学意义(p<0.05)。见表3。
3讨论
宫颈疾病是妇女健康的严重威胁，而宫颈癌已成为目前女性中仅次于乳腺癌的第二致死癌症病因。近年我国的宫颈癌患者逐渐增多并呈现年轻化的趋势［1］。国内外大量的流行病学和分子生物学的研究均表明，HPV感染与宫颈癌及宫颈癌前病变密切相关；其中高危型HPV感染是导致宫颈癌的主要因素［2］。因此，对宫颈疾病患者进行HPV检测和分型是宫颈病变处理的重要依据之一，是进行宫颈癌筛查必要的步骤。本研究通过对2万多名妇女行HPV 21种HPV基因型的分型检测发现21种亚型均有检出，共有5 372例阳性患者，阳性率为22.40%。患者高危型的感染率由高到低依次为HPV-16、52、56、66、33、18、31、39、68、59、58、51、53、45、35亚型，低危型的感染率由高到低依次为：HPV-11、cp8304、6、44、42、43亚型。高危型的基因亚型主要以HPV-16、52亚型为主，其次为HPV-56、66、33、18亚型等，感染率依次为：6.02%、4.46%、2.68%、1.86%、1.67%、1.51%；而低危型主要为HPV-11、cp8304、6亚型，感染率依次为：2.25%、1.55%、1.51%。
HPV基因亚型的分布有地域性。CLIFFORD等［3］对在世界范围内的10 058例宫颈癌患者的资料进行分析归纳，HPV-16、18亚型为最常见，其次是45、31、33亚型。但是在亚洲，52、58亚型的比例高于45、31、33等基因型。在日本，52亚型居第2位；在韩国，58亚型居第3位［4-5］。有文献报道，新疆地区排前5位的HPV亚型为HPV-16、56、33、18、45亚型［6］，德宏地区排在前5位的HPV高危基因型依次是HPV16、HPV58、HPV52、HPV33和HPV18［7］，衢州地区基本相同［8］；而广东阳江地区排在前5位的HPV亚型依次为HPV-l8、52、43、16和58亚型［9］。本研究显示，HPV-52亚型为仅次于16亚型的第二常见亚型，与相关报道相近，证明HPV-52亚型在中国南方有较高感染率，同时也证明了HPV亚型分布的地域差异性。
有研究表明，HPV多重感染是子宫颈上皮细胞癌发生的一个重要危险因素［10］。本研究显示，多重感染的标本占全部阳性标本的26.17%，涉及除HPV-42、35亚型外的19种亚型，多数患者为2~3重感染。因此，对宫颈炎症患者进行HPV基因分型检测，对于指导临床对疾病采取及时、适当的治疗措施，对高危型HPV感染的患者进行长期的跟踪随访和预后判断，降低宫颈癌的发病率有着重要的意义。
本研究显示HPV感染高峰年龄为26～45岁，这可能与该年龄段的妇女性生活较活跃有关。年轻妇女中HPV感染率很高，虽然大多数感染HPV的妇女有免疫防御机制对抗病毒，HPV感染在1～2年内可自行消退，属于一过性感染，并不一定导致宫颈癌的发生。但一般来说，高危HPV持续感染15年左右导致癌前病变，而明确诊断宫颈癌大约在感染后20年［11］。我们可以发现感染高峰年龄段与宫颈癌的好发年龄50~55岁约相差10~20年左右，这进一步证实持续的HPV感染是导致CIN及宫颈癌的元凶［12］。有研究证明hrHPV病毒载量与宫颈病变程度呈正相关［13］。
本研究也显示随宫颈疾病及癌前病变程度的加重，高危型HPV感染率均显著上升，CINⅡ、CINⅢ和侵润癌均为100%的高危型HPV感染,这也证实高危型HPV感染与宫颈癌密切相关［14］。
通过HPV分型检测筛查出感染人群，对其进行跟踪管理，以期发现早期的宫颈癌前病变或早期的浸润癌，从而实现宫颈癌的早期诊断与治疗正在变为现实。国外目前已有HPV预防性疫苗也投入使用多年，但其研发的数据是基于欧美人群的筛查数据。由于HPV感染的分布有地域性，现行的疫苗并不一定适合于中国人群。HPV基因分型检测，不但对临床治疗有指导意义，还可以积累资料，有助于建立中国的HPV亚型数据库，为制定相应的防治措施提供理论依据，有针对性地对中国各地区人群研究适合的HPV疫苗，真正意义上实现宫颈癌的预防和根治。
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