叶小平 梁凤英 黄桂连 莫丽君 梁伟平
【摘要】目的探讨运用追踪法对预防实习护生发生职业暴露的方法及效果。方法将我院2013年7月~2014年2月来院实习的护生80人作为实验组，将2012年7月~2013年2月来院的实习护生80人作为对照组。对照组：护生来院后进行常规的岗前培训；实验组：在常规岗前培训的基础上运用追踪法进行干预。措施包括：建立实习护生职业暴露个案追踪专责小组，以实习护生共性问题为主要追踪项目，制定实习护生职业暴露预防指引、实施预防为主技术、健全典型职业暴露案例讨论制度、强化高风险科室入科教育，落实临床实习巡查制度，加强教学与临床相结合，制定每月监控和管理追踪策略。结果实验组实习护生职业暴露发生率为3.75 %，对照组实习护生职业暴露发生率13.75 %，两者差异有显著性，p<0.05，有统计学意义。结论运用追踪法加强实习管理，可有效预防职业暴露的发生。
【关键词】追踪法 实习护生 职业暴露 防范措施
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.051
护生临床实习是从理论到实践的过程，它不但能成为护生提供真实的临床工作经历，也能使形成自己的专业价值观和具有独特风格的临床工作方式［1］，为了确保实习阶段自身安全，做好职业防护，本院在临床实习带教中，通过运用系统追踪法加强干预，大大降低了护生职业暴露发生率，现将经验报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
按有机组法随机选取2013年7月~2014年2月来我院实习的护生80人为实验组，与2012年7月~2013年2月来我院实习的护生80人设为对照组。两组护生为肇庆医学高等专科学校、新兴中药学校全日制就读的护理专业中专应届临床实习护士，实验组男8人，女72人，年龄17~19岁，平均（18.0±4.5）岁；对照组男7人，女73人，年龄17~20岁，平均（18.0±1.5）岁，排除实习中途因特珠情况退学、缀学或患病者。两组学生年龄、性别、学历，掌握知识程度等方面比较差异均无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组按实习前常规岗前培训，实验组在常规岗前培训的基础上运用追踪法进行干预，具体做法如下：
1.2.1建立实习护生职业暴露个案追踪专责小组在医院建立实习护生职业暴露个案追踪专责小组，构建护理部监管-学校督导-护士长-各科带教组长为联络员的护生职业暴露预防四级监管追踪网络。
1.2.2以实习护生共性问题为主要追踪项目①进行护生职业暴露调研，在查阅文献的基础上，自行设计调查问卷→摸底实习护士对职业暴露知识掌握现状及需求。②分阶段向全体护生推行标准预防的新理念。③指导和更正临床护理操作误区。
1.2.3制定实习护生职业暴露预防指引实习护生岗前培训是进入医院的第一堂课，医院护理部根据实习要求，增加实习护生职业暴露预防指引内容，内容包括：标准预防措施、无菌操作技术、消毒隔离、职业防护知识等，制定职业暴露预防指引，护生人手一册。
1.2.4实施预防为主技术在医院培训职业暴露追踪小组成员，使其掌握各项流程并指导全院临床实习生执行。在常规培训项目基础上，加强岗前培训，入科培训，操作示范，对引起职业暴露原因、案例进行分析及事件剖析等加强职业防护，并进行出科考核及意见征询，及时掌握学生的思想动态及知识掌握情况，以及了解带教的质量。
1.2.5健全典型病例讨论制度每月组织护生学习职业暴露预防知识，针对职业暴露的案例进行分析，根据临床职业暴露发生情况，针刺伤为职业暴露之首，其次是血液、污物飞溅入眼及头面部。针刺伤的原因各异如：手术中传递器械不正确，拔针及放置针头不规范，或未及时将用过的针头放置入利器盒，拔针时无固定好病人的其他肢体或陪护人员无安置好，拔针后提取输液管时放置太低自行脚踏绕倒针头刺伤等，都一一对学生进行示范及演练，避免事件重演，使她们在今后的工作中能够重视细节，做好每个环节，让安全警钟长鸣。
1.2.6强化高风险科室入科教育针对发生职业暴露的高发科室：手术室、急诊科、儿科、ICU、神经内、外科、产科等，如儿科未充分固定针头，宜教不到位，ICU、神经内、外科重症病人吸痰时痰液飞溅，吸痰时站立的位置 ，气管套出口周围给予充分遮挡、围敝等防止飞溅的方法要教会学生，因此在入科前加强职业暴露再教育。如手术室、产房产妇羊水飞溅的预防，人工破膜的技巧、方法，防止飞溅的方法等让学生掌握。对危重、意识障碍、烦躁病人进行操作如注射、测血糖、吸痰等防止职业暴露的方法、技巧等都进行入科培训。手术室器械的传递，放置器械的方法、技巧，都要按照要求、流程，规范操作，避免刀割伤。
1.2.7落实临床实习巡查制度，加强教学与临床相结合医院与学校密切配合，学校主管带教人员每季度到医院组织一次护理临床教学会议，对护生的实习情况进行汇总，同时通过电话、网络信息等工具加强联系及协作，对护生进行护理安全教育。于每月初组织分管老师到医院进行一次临床实习巡查，深入临床，了解实习护生对职业暴露的掌握情况，找出存在问题，及时进行教育并制定相关防范措施，指导实习计划的实施及规章制度的落实，持续监控，使护理教学质量得到持续改进。
1.2.8制定每月监控和管理追踪策略设立实习护生职业暴露反馈追踪记录本， 每月底进行1次护生职业暴露发生率现场调研，现场指导实习护士预测评估和标准预防的方法，每月根据调研和检查结果对各科室实习生提出整改建议，动态监控，反馈信息持续改进。
1.3统计学方法
所有资料应用spss 17.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。
2结果
两组实习护生发生职业暴露场合及发生率比较，见表1。
表1显示，两组实习护生发生职业暴露场合比较，p>0.05，无统计学意义，但发生在手术室的例数较其它场合多。实验组护生实习期间职业暴露发生率明显低于对照组，p<0.05差异有统计学意义。
3讨论
3.1运用追踪法加强实习管理，能有效降低实习护生职业暴露的发生追踪方法学（Tracer Methodology,TM）是近年国际医院评审中运用的一种方法［2］。2004年，美国医疗机构评审委员会（JCOHA）首次将追踪方法学作为全新的现场调查方法引入到医疗系统，并将追踪方法学分为个案追踪和系统追踪两个主要大类，追踪法学于2008年在我国海南省医院首次应用经验，首次的效果非常理想，系统追踪法在近几年被引入国内后，在一些医院及部分病种中得以应用［3］。本研究把护生的临床实习当作一个系统，对各个环节阶段及实习场所进行追踪，及时发现各个环节发生职业暴露的影响因素，实施预防为主技术，制定每月监控和管理追踪策略，并对不合理的环节进行改进，通过对发生职业暴露的现象进行追踪分析，寻找改善的契机，避免今后类似事件的发生，达到降低护生的职业暴露发生率，提护理教学质量的目的。
3.2手术室是实习护生发生职业暴露的高发场所，应加强实习护生的风险教育
血源性病原体职业暴露是医护人员工作中最常见的一种危害，常导致感染血源性疾病。有研究［4］提出，锐器伤发生率最高是手术室，实习护生由于缺乏临床经验，操作不熟练及自我防护意识薄弱，在实习及工作中发生锐器伤的概率相对增大。赵海璇等［5］在对手术室实习护生血源性病原体职业暴露的原因分析与管理中指出，手术室因其工作性质的特殊，实习护生在手术台上因紧张，容易发生锐器伤，应加强全面性防护意识的教育。从本文表1数据显示，护生发生职业暴露的场合多数发生在手术室，这充分说明，护生在进入手术室前，更要强化预防职业暴露意识，手术室护长在每批次护生刚到科室这天及护士例会上做好宣传教育工作者，要求带教老师在护理工作中切实做到放手不放眼，防患未然。
3.3重视护生实习前岗前教育及实习环节追踪，可有效预防护生发生职业暴露
医务人员在从事医疗护理活动过程中面临着潜在的职业暴露危险,尤其是实习护生其工作经验不足,自我防护意识相对薄弱,更容易受到职业危险因素的伤害［6］。临床实习是技术操作的具体实践，实习护生在课堂教学及见习中，由于自己操作的局限性及客观性，很多操作都只能是在模型上完成，但实习是实实在在的护患之间的操作实践，加上患者的个体差异，病情的不确定性，病情变化的因素，操作环境的差异等对实习护生的每一项操作都是新的开始。有研究，对实习护生进行有计划，有目的地进行岗前培训，使实习护生对职业暴露有一个正确的认识，避免对职业暴露产生紧张、焦虑、恐惧等负面情绪［7］。张敏［8］提出要注意培养学生临床护理能力，操作技巧及护患沟通能力，提高护生的规范化操作能为。本文实行系统追踪，通过分析评价实习过程管理，提高护生职业暴露预防知识水平和技能，充分发挥护生对标准预知识的认识，达到持续性监测效果，促进全院实习生职业暴露预警管理规范化。从表1的数据显示，实验组护生实习期间职业暴露发生率明显低于对照组，充分说明，加强实习环节追踪，强化岗前培训能起到预习和警示的作用，可大大降低实习护生职业暴露的发生。
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