摘 要：目的：探讨产前肛门括约肌训练联合手动保护应用于初产妇的效果。方法：2018年2月-2019年6月收治初产妇98例，随机分为两组，各49例。对照组助产过程中采用手动保护，观察组在此基础上联合产前肛门括约肌训练。胎儿娩出后，比较两组产妇肛门括约肌损伤情况、肛门功能及排便情况。结果：观察组干预后肛门括约肌损伤程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组Wexner评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组不良排便情况发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：产前肛门括约肌训练联合手动保护应用于初产妇中，能降低肛门损伤程度和不良排便情况发生率，保护肛门功能。
关键词：肛门括约肌训练 括约肌损伤 产科 初产妇
阴道分娩是造成女性肛门括约肌损伤的主要原因，特别是缺乏生育经验的初产妇[1]。目前临床上主要在助产过程中实施手动保护，但由于产程长，在保护过程中易出现压力过大，从而出现撕裂，导致肛门失禁的发生率增加[2]。产前肛门括约肌训练是通过产前的有氧运动、肛门括约肌收缩训练等方法对括约肌肌力进行锻炼[3]，结合助产过程中的手动保护，或许可降低肛门失禁的发生概率。为此，本研究旨在探讨产前肛门括约肌训练联合手动保护应用于初产妇的效果，现报告如下。
资料与方法
2018年2月-2019年6月收治初产妇98例，随机分为两组，各49例。对照组产妇年龄19～34岁，平均(26.17±5.01)岁；孕周20～36周，平均(29.11±1.32)周；身高156～167 cm，平均(161.12±0.32)cm；孕前体质量45～55 kg，平均(50.01±1.66)kg。观察组产妇年龄18～35岁，平均(27.13±5.12)岁；孕周20～35周，平均(28.14±1.28)周；身高157～165 cm，平均(160.15±0.21)cm；孕前体质量46～56 kg，平均(51.02±1.54)kg。本研究经伦理委员会批准。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)足月、单胎、头位初产妇；(2)头盆相称；(3)无妊娠合并症；(4)患者均签署知情同意书。
排除标准：(1)胎儿体质量>4 000 g;(2)有阴道或盆腔手术史；(3)有精神系统疾病。
方法：⑴对照组在助产过程中采用手动保护：(1)取仰卧位，铺消毒巾于会阴部，张开并屈曲双腿，进行常规消毒；(2)助产士右肘支在产床上，分开右手大拇指与其余四指，根据宫缩情况使用掌部从内向上托压会阴体；(3)当胎先露出耻骨弓时，使用左手辅助胎头仰伸和俯屈，告知产妇在宫缩间歇期稍向下屏气用力，在宫缩加强时张口哈气，以使胎头缓慢娩出，此过程中应用右手随时对会阴部进行保护；(4)娩出胎儿前肩时，先将胎儿口鼻处的羊水用左手挤出，再协助胎头向外旋转，使骨盆前后和其双肩径处于一致；(5)轻轻将胎头下压，娩出前肩后，向上反手托胎颈，保护会阴的右手需待后肩娩出后松开；(6)双手协助娩出下肢及胎身。⑵观察组产前进行肛门括约肌训练，并在助产过程中实施手动保护：助产过程中手动保护操作方法同前。(1)肛门括约肌训练：训练方案遵循挪威国家体育活动、美国妇产科学院及健康报告的建议，应由专科医生在训练前评估该训练是否适合应用于患者，若适合即开始。于妊娠20～36周开始由生理理疗师以小组的方式进行培训，1次/周；(2)训练内容：a.30～35 min的低难度有氧运动(无跑步或跳跃)：在中等强度下进行有氧舞蹈课程，将步长和身体旋转减小到最小，避免交叉腿和位置的突然改变。b.20～25 min的力量练习：包括上下肢运动，深层腹部肌肉的运动，以体质量作为阻力。练习10次/组，重复3次；c.家庭锻炼计划，包括耐力训练30 min，量和平衡练习15 min。d.伸展训练，呼吸、身体意识、放松练习，时长5～10 min。e.物理治疗师指导收缩肛门括约肌：取坐位，有意识地对直肠括约肌和尿道进行收缩后再放松。取仰卧位进行呼吸放松，于小腹处重叠双手，行腹式深呼吸。夹腿提肛：双腿交叉仰卧，用力夹紧臀部及大腿，逐渐用力上提肛门，持续5 s后还原，使提肛时间逐渐延长。两组均干预至胎儿娩出。
观察指标及疗效评定标准：比较两组产妇分娩后的肛门括约肌损伤情况、肛门失禁发生率及排便情况。(1)肛门括约肌损伤情况：无损伤：仅会阴撕裂，未累积肛门；Ⅰ度：≤50%肛门外括约肌厚度裂伤；Ⅱ度：>50%肛门外括约肌厚度裂伤；Ⅲ度：肛门外括约肌厚度裂伤，同时肛门内括约肌裂伤；Ⅳ度：肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜裂伤。(2)肛门功能：采用Wexner评分，包括五方面，即气体失禁、干便失禁、稀便失禁、是否需要衬垫、生活方式改变，满分20分，得分越低，肛门功能越好。(3)不良排便情况：包括排便时肛门疼痛、排便急迫、排便后肛管脱出。
统计学方法：数据应用spss 22.0软件处理；计量资料以表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者肛门括约肌损伤情况比较：观察组干预后肛门括约肌损伤程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者肛门括约肌损伤情况比较[n(%)]
两组患者肛门功能比较：观察组干预后Wexner评分[(7.66±0.34)分]低于对照组[(9.57±0.21)分]，差异有统计学意义(t=33.456,P<0.05)。
两组患者不良排便情况比较：观察组不良排便情况发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者不良排便情况比较[n(%)]
讨论
初产妇由于缺乏分娩相关经验且心理紧张，易造成肛门括约肌损伤。肛门括约肌训练从妊娠20～36周即开始培训，由生理理疗师进行，通过有氧运动、力量练习和伸展训练，以增加骨骼肌强度，再由物理治疗师指导收缩肛门括约肌的方法，使其在分娩前即开始行括约肌锻炼，使阴道、尿道、肛门、直肠向内挤压和提升，从而使产妇在分娩后能稳定并抵抗括约肌的向下运动，降低肛门括约肌受损的风险。
本研究结果显示，观察组干预后肛门括约肌损伤程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；说明产前肛门括约肌训练联合手动保护应用于初产妇中可降低其肛门损伤程度。其可能原因为：产前肛门括约肌训练由生理理疗师进行为期12周的培训，包括35 min的有氧运动、25 min的力量练习和10 min的伸展运动，以提高肛门括约肌肌力，再由物理理疗师以增加骨骼肌强度的原则指导进行正确的肛门收缩方法，使肛门括约肌肌力得到强化[4]，与分娩时手动保护相联合，有效防止会阴撕裂至肛门，从而有效降低肛门损伤程度。
妊娠和分娩是导致肛门失禁的主要因素[5]。本研究结果显示，观察组干预后Wexner评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明产前肛门括约肌训练联合手动保护应用于初产妇中能对肛门功能起到有效保护作用。可能原因为：产前肛门括约肌训练使患者从产前即开始有意识的收缩尿道和直肠括约肌，提高了肛门括约肌的肌力，使其能够抵抗分娩时对其产生的压力，降低对肌肉的损伤，联合手动保护，有效控制胎儿娩出的速度和方向，避免了会阴撕裂，降低了括约肌的损伤概率，从而保护肛门功能。
排便情况能直接反应肛门功能。本研究结果显示，观察组不良排便情况发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；与元峥等[6]研究一致。说明产前肛门括约肌训练联合手动保护应用于初产妇中能够降低不良排便情况发生率。其可能原因为：遵循美国妇产科学院、挪威国家体育活动以及健康报告的建议制定产前肛门括约肌训练方案，通过有氧运动锻炼盆底肌肌肉，通过力量练习提高肌力，通过伸展运动使肌肉的收缩和放松得到平衡，在分娩过程中与手动保护相结合，降低分娩时对直肠造成的压力，从而降低不良排便情况发生率。
综上所述，产前肛门括约肌训练联合手动保护应用于初产妇中，能够降低肛门损伤程度和不良排便情况发生率，保护肛门功能。
参考文献
[1]程文瑾,孙秀丽,王建六.会阴体解剖和阴道分娩后肛门括约肌损伤的研究进展[J].现代妇产科进展,2018,27(5):387-389.
[2]潘敏,韦月禅,饶倩羽.分娩时的不同会阴保护手法对减轻会阴裂伤的效果[J].广西医学,2019,41(8):1049-1050.
[3]邹艳芬,肖枝兰.盆底肌肉锻炼的不同训练时机对盆底肌力的影响[J].中国妇幼健康研究,2017,28(10):1196-1198.
[4]余景芳,王芬.湖北省黄石市妇幼保健院女性阴道分娩后肛门括约肌损伤的发生率及风险因素分析[J].中国妇产科临床杂志,2019,20(5):439-440.
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[6]元峥,陆颍,孙天格,等.肛门括约肌训练联合手动保护降低产科肛门括约肌破裂风险的临床研究[J].中国实用护理杂志,2019,35(17):1307-1311.