黄惠萍 谢基灵 丁敏才
广西钦州市妇女儿童医院儿科，广西钦州 535099
[摘要] 目的 探讨经支气管镜行支气管肺泡灌洗术在小儿重症肺炎中的治疗效果，探讨支气管肺泡灌洗治疗重症肺炎的安全性。 方法 将2012年12月—2014年6月该院在PICU住院的56例重症肺炎患儿随机分为灌洗组和非灌洗组。非灌洗组采用常规抗感染、祛痰止咳、吸氧、呼吸支持等治疗，灌洗组在常规治疗的同时，给予经支气管镜行支气管肺泡灌洗治疗，将两组进行临床疗效、住院天数和呼吸机使用天数的对比。结果 灌洗组总有效率96.43%，非灌洗组总有效率71.43%，灌洗组疗效明显高于对照组（P<0.01）；灌洗组和对照组平均住院天数分别是14.8 d和22.3 d，灌洗组住院天数比对照组明显缩短；灌洗组和对照组呼吸机使用天数分别是5.2 d和8.1 d，灌洗组呼吸机使用天数比对照组明显缩短。结论 重症肺部感染患者使用纤支镜肺泡灌洗能提高治疗效果，缩短住院时间及呼吸机使用时间，减少患者痛苦，值得推广。
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关键词 支气管镜；支气管肺泡灌洗；小儿重症肺炎
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０049-03
Application of bronchoalveolar lavage in the treatment of childrens serious pneumonia
HUANG Huiping XIE Jiling DING Mincai
The women and children hospital of Qinzhou
[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of bronchoscopic bronchial alveolar lavage in treatment of childrens serious pneumonia. Methods 56 cases of severe pneumonia childrens in PICU from 2012 December to 2014 June were randomly divided into lavage group and control group， Each group consist of 28 patients.control group were under routine medical treatment(Anti infection， Respiratory support， Oxygen inhalation，etc) only，while lavage group both accepted routine medical treatment and bronchoalveolar lavage. To compare the clinical efficacy，hospitalization days，and the use of ventilator days of the two groups. Results The total effective rate in lavage group（96.43%）was higher than that of control group（89.29%）obviously；The average days of hospitalization in lavage group were 14.8 d，shorter than control group（22.3 d）. lavage group were 5.2 d，also shorter than control group（8.1d）. of hospital stay and ventilator days had There are significant difference in hospitalization days an the use of ventilator days between the two groups. Conclusion Bronchoalveolar lavage can enhance the therapeutic efficacy in the treatment of severe pulmonary infection，shorten the length of stay and the use of ventilator days，relieve the suffering，and is worth promotion.
[Key words] Bronchoscopy； Bronchoalveolar lavage；Childrens severe pneumonia
[作者简介] 黄惠萍（1981.7-），女，广西钦州人，研究生，主治医师，研究方向：小儿呼吸系统疾病，小儿支气管镜。
肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症[1]。其中重症肺炎的发生率为7%～13%[2]，重症肺炎多为一些致病力较强的细菌及耐药菌或几种细菌混合所致的感染，起病快，往往气道分泌物多且粘稠，易致气道阻塞，感染不易控制，病情进展快，易并发心力衰竭、 呼吸衰竭，死亡率高。小儿重症肺炎的治疗原则主要是纠正缺氧，有效控制并发症，积极治疗病因[3]，在全身用药治疗的同时，给予经支气管镜行支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolar lavage，BAL）能提高重症肺部感染的抢救成功率。该研究总结了该院2012年12月—2014年6月对重症肺炎患者分别给予支气管肺泡灌洗治疗和常规内科治疗的经验，分析比较临床疗效、平均住院天数和呼吸机使用天数，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的小儿重症肺炎患者56例，其中灌洗治疗组病例28例，男性18例，女性10例，年龄3个月~5岁。其中重症肺炎合并肺不张5例，气管插管机械通气13例，经鼻持续正压通气（CPAP）1例。常规治疗组28例，男性16例，女性12例，年龄3个月~6岁，其中合并肺不张4例，气管插管机械通气12例，经鼻持续正压通气（CPAP）2例。两组病例年龄、性别、病情差异无统计学意义。
1.2 方法
常规治疗组使用常规内科治疗，包括全身抗生素治疗及止咳化痰等治疗及给氧、呼吸支持处理。支气管肺泡灌洗组在常规内科治疗的基础上，给予支气管镜下支气管肺泡灌洗治疗，根据病情决定灌洗的次数。分析比较两组患儿的临床疗效、平均住院天数和呼吸机使用天数。
支气管镜治疗前了解患者病史，查阅胸部X线或CT了解病变的感染部位，常规进行术前准备。监测患儿心电及血氧饱和度。采用日本Olympus支气管镜经鼻或气管导管处进镜，支气管镜到达病灶支气管段及亚段处吸出痰液，常规于第1次采集气道分泌物进行病原学检查，然后在支气管镜直视下用37℃灌洗液（0.9%生理盐水100 mL+盐酸氨溴索15 mg）于病变的肺段分次灌洗（每次0.5~2 mL/kg），每日灌洗总量＜10 mL/kg，每次灌洗后负压吸引抽吸支气管肺泡灌洗液，再缓慢拔出纤支镜，末次退镜时于隆突处经支气管镜注入0.5 mg布地奈德混悬液，隔天治疗1次，约10~20 min/次，根据患儿病情灌洗1~3次。术中若患者经皮血氧饱和度（SpO2）＜ 80%，心率＞140 次/min或＜80次/min，则退镜停止操作并加大吸氧浓度， 待 SpO2 ＞ 90%以上、 心率恢复正常再次进镜灌洗。治疗14 d观察疗效。两组患儿均行病原学检查。支气管肺泡灌洗组经支气管镜采集支气管肺泡灌洗液，对照组经口鼻或气管导管吸取痰液，分别行细菌培养、肺炎支原体DNA、结核杆菌DNA、涂片找真菌等检查以指导抗生素的选用。
1.3 疗效判断
治愈：体温正常，症状体征消失，白细胞计数及中性粒细胞计数正常，胸部X线或CT示病灶完全吸收。好转：体温正常，呼吸困难等症状体征明显减轻，白细胞计数及中性粒细胞计数正常，胸部X线或CT示病灶部分吸收。无效：呼吸困难仍明显，临床症状体征和白细胞计数无变化，胸部X线或CT示病灶无吸收或病灶扩大。
1.4 统计方法
采用SAS 9.2统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示， 采用t检验； 计数资料用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
BAL组总有效率明显高于对照组总有效率，两组差异有统计学意义（P<0.01)。
2.1 两组临床疗效对比
14 d内灌洗组28例治愈23例，治愈率82.14 %，总有效27例，总有效率96.43%；对照组28例治愈16例，治愈率25% ，总有效20例，总有效率71.43%，两组总有效率比较，采用χ2检验:χ2=9.1636，P<0.0 1，灌洗组疗效优于对照组，见表1。
2.2 两组平均住院天数和使用呼吸机天数对比
灌洗组28例住院最短9 d，最长22 d，平均住院14.8 d；对照组患者住院最短15 d，最长35 d，平均住院22.3 d，两组间差异有统计学意义（P<0.001）。灌洗组13例病人气管插管机械通气，1例病人经鼻持续正压通气，使用呼吸机最短2 d，最长7 d，平均5.2 d；灌洗组12例病人气管插管机械通气，2例病人经鼻持续正压通气，使用呼吸机最短4 d，最长10 d，平均8.1 d，两组间差异有统计学意义（P<0.001）。
2.3 不良反应
操作时有9例患者出现血氧饱和度＜80%，同时患者心率>140次/min；2例患者出现血氧饱和度＜70%，心率下降至80次/min。经暂停操作及吸入高浓度氧气后症状改善，并能完成全部操作过程，无窒息、气胸及严重心律失常等并发症发生。
3 讨论
重症肺炎患儿往往痰液多而粘稠并堵塞气道，而病人一般状况差，排痰困难，病情进展快、抢救难、病死率高。近年来，纤维支气管镜因其具有可弯曲性、直径小、视野广、操作方便安全、患者痛苦小等优点，其应用越来越广，技术也日臻完善，对肺部疾病的诊断和治疗起到了举足轻重的作用，利用纤支镜可以进行活检、刷检、灌洗、针吸术等手段，是目前临床工作中不可缺少的工具之一[4]。近年来，有学者采用经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗方法治疗小儿重症肺炎，疗效确切[5-6]。该研究中，支气管肺泡灌洗治疗组与对照组临床疗效总有效率比较，灌洗组28例总有效27例，总有效率96.43%；对照组28例总有效20例，总有效率71.43%，灌洗组疗效明显优于对照组。与余敏敏[7]、李曼[8]等研究结果相近。与常规内科治疗相比，纤维支气管镜支气管肺泡灌洗治疗小儿重症肺炎有较多优势。应用支气管镜可以在直视下窥见气道堵塞的部位和性质，并同时进行支气管肺泡灌洗治疗，迅速清除大量分泌物，及时有效地清除气道的痰栓或异物，解除支气管阻塞，缓解呼吸困难，使肺不张复张。在支气管肺泡灌洗治疗下，重症肺炎患儿的呼吸困难迅速缓解，从而缩短了重症患儿使用呼吸机时间。该研究中灌洗组平均使用呼吸机5.2 d，对照组平均使用呼吸机8.1 d，两组间差异有统计学意义（P<0.001）。故早期行支气管镜检查及肺泡灌洗治疗能缩短患儿使用呼吸机的天数，减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的产生。经支气管镜行支气管肺泡灌洗所收集的灌洗液（BALL）可进行细菌培养、MP-DNA、TB-DNA、CT-DNA、涂片找真菌等检查，避免了经口鼻取呼吸道分泌物时对标本的污染，其病原学检查结果有效地指导临床抗生素的使用，而了解小儿重症肺炎的病原学对其预防和治疗至关重要[9]；由于灌洗时对病灶局部刺激及患者咳嗽反射有利于炎性分泌物排出，改善局部血液循环[10]；此外，经支气管镜注入局部抗炎效果较强的布地奈德，药物可迅速弥散至支气管、肺泡中，有效减少支气管及肺泡的充血水肿，加速病情愈合，明显缩短肺炎吸收时间[11]。该研究中灌洗组平均住院14.8 d；对照组平均住院22.3 d，两组间差异有统计学意义（P<0.001），故对重症肺炎患儿进行支气管肺泡灌洗治疗能明显减少患儿住院天数，缩短病程。另外，该研究中有11例病人在操作过程中出现短暂的血氧饱和度下降、心率增快或减慢，经简单处理即可恢复并能继续操作，未出现严重并发症，故在严格的术前准备，由熟练的操作者在严密的心电、 血压、 血氧监护下进行操作，支气管镜在小儿重症肺炎中应用是安全的。
综上所述，支气管肺泡灌洗治疗在小儿重症肺炎中的应用是行之有效、安全的。
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参考文献
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（收稿日期：2014-10-27）