摘 要：目的:规范临床用药行为，逐步实现儿科药学服务全覆盖。方法:利用医院信息系统收集2018年6月至2019年6月上海健康医学院附属嘉定区中心医院儿科医嘱，根据《医院处方点评管理规范(试行)》点评标准进行全样本医嘱点评，采用帕累托图分析不合理医嘱的影响因素，采用德尔菲法拟定相应儿科药学服务方案。结果:收集的67 842条儿科医嘱中，不合理率5.03%,其中用法用量不适宜、适应证不适宜、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全等为主要因素。最终拟定以“组织结构-服务过程-服务结果”为主要维度的药学服务方案。结论:儿科药学服务方案是逐步实现儿科药学服务全覆盖的基础，其拟定涉及人员配合、项目优化、质控管理等诸多因素，临床药师需要具有主动服务意识，才能更好地服务患儿。
关键词：综合医院 药师 处方点评 儿科 药学服务方案
Pediatric Prescription Review and Pharmaceutical Care for Children in General Hospital
Pu Xuhui Meng Yongjun Ma Weina
Jiading Central Hospital, Shanghai University of Medicine & Health sciences;
Abstract：Objective: To standardize the behavior of clinical medication and realize the full coverage of pediatric pharmaceutical care. Methods: Medical orders of pediatrics in Jiading Central Hospital, Shanghai University of Medicine & Health Sciences from Jun. 2018 to Jun. 2019 were collected by using the hospital information system. Full-sample medical orders were reviewed based on the Hospital Prescription Review Management Standards(Trial). Pareto diagram was used to analyze the influencing factors of irrational medical orders, and Delphi method was used to formulate corresponding pediatric pharmaceutical care regimen. Results: Among the 67,842 pediatric medical orders, the irrational rate was 5.03%, and the main factors were inappropriate usage and dosage, improper indications, prescriptions without clinical diagnosis or incomplete clinical diagnosis. Eventually, the pharmaceutical care regimen with “organizational structure-service process-service result” as the main dimension was developed. Conclusion: Pediatric pharmaceutical care regimen is the basis for realizing full coverage of pediatric pharmaceutical care, and its formulation includes many factors such as personnel coordination, project optimization, quality control and management. Only with active service consciousness can the clinical pharmacists serve children better.
Keyword：general hospital; pharmacists; prescription review; pediatrics; pharmaceutical care regimen;
1976年，以“为药物使用负责”为理念的药学服务概念在美国被提出，经过几十年的发展，药学服务在优化治疗方案、避免用药差错、降低患者再住院率和降低医保费用支出等方面发挥了一定的作用[1-2]。提供药学服务不仅是药师的职责，更是药师核心价值的体现[3]。目前，有调查[4]显示，药师的儿科药学服务作用尚未充分发挥，与患儿家属对药师的认可度不高有关，因此需拟定儿科药学服务方案，明确团队中药师的职责和目标，促进儿科药学服务全覆盖，以期为患儿提供更全面、更优质的服务。
1 资料和方法
利用医院信息系统收集上海健康医学院附属嘉定区中心医院2018年6月至2019年6月儿科医嘱，根据《医院处方点评管理规范(试行)》、《中国国家处方集(儿童版)》以及药品说明书和有关指南、文献等进行点评，采用帕累托图分析不合理儿科医嘱类型的影响因素，累计构成比在0%～80%的为主要因素，>80%～90%为次要因素，>90%～100%为一般因素。
结合医嘱点评分析结果，参考药事管理相关法律法规、文献等[5-7],应用德尔菲法拟定综合医院儿科药学服务方案。(1)根据调研目的，拟定调研提纲。(2)组成专家小组，专家筛选标准：①具有临床药学服务经验的管理者(如药事管理与药物治疗学委员会成员);②从事药学服务相关工作10年及以上，具有丰富的工作经验或专业知识(包括临床药师、药剂师、医护人员等);③具有认真、完整地完成本调研的主观意愿。(3)制作专家调查表，向专家提供所需背景资料，并要求专家对表中各指标的判断依据、熟悉程度、评价等级分别进行匿名选择，其中评价等级分为很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5个等级。(4)通过现场调研和电子邮件调研两种方式向专家发放调查表，对规定时间内回收的调查表进行意见收集、汇总、比较，就存在争议的指标，附加全部争议观点再次送给专家进一步评价，逐轮收集意见并为专家反馈信息，直到每位专家不再改变自己的意见为止。(5)将调查表数据进行汇总和统计排序，重要度占比(包括“很重要”和“重要”)<50%的项目剔除，50%～80%的项目为今后发展方向，>80%的项目为现行项目。
2 结果
2.1 医嘱点评结果
在收集的67 842条儿科医嘱中，不合理医嘱3 410条，不合理率5.03%,儿科抗菌药物和基本药物使用情况见表1。采用帕累托图分析儿科不合理医嘱类型的影响因素，其中用法用量不适宜、适应证不适宜、开具处方未注明临床诊断或临床诊断书写不全等为主要因素，见图1。
表1 儿科抗菌药物和基本药物使用情况 %
图1 不合理儿科医嘱的帕累托图分析
2.2 专家调研结果
本研究参与调研的专家17名，工作5年以上的医药护人员8名，共25名。17名专家包括医院药学部负责人2名，临床科室主任2名，医师3名，护士5名，药师5名。共进行了三轮调研。第一轮和第二轮调研面对17名专家，第三轮调研纳入8名现场调研的工作5年以上的医药护人员。3轮调研的调查表回收率均为100%。
所有专家均认为医疗机构药学服务工作非常重要并需要明确具体的药学服务方案。第一轮专家咨询主要针对药学服务方案一级、二级指标，包含“组织构架建设”“服务过程”和“服务结果”3类一级指标和“人员配置”“绩效考核”“服务数量”等7类二级指标，调研结果显示专家一致同意将“组织构架建设”“服务过程”和“服务结果”作为一级指标，添加“制定单病种药学服务流程”作为二级指标，删除二级指标“开展项目”,将“药品管理”“临床用药管理”“用药宣教”“教学科研”4类三级指标作为二级指标，其下指标作为三级指标。第二轮调研主要针对每类二级指标和三级指标，调研结果增加了部分三级指标，对部分三级指标进行了调整、合并。第三轮调研对重新调整的三级指标进行集中趋势咨询，将“临床用药管理”下的“基因检测指导靶向用药”与“药物治疗方案的设计与调整”项目合并为“个体化给药方案的设计与调整”,增加“绩效考核”下的“药学服务人员专业能力考核”项目和“用药宣教与科普”下的“语言沟通技巧”项目。初步拟定了综合医院儿科药学服务方案，共3个一级指标，12个二级指标，24个三级指标。
3 讨论
3.1 儿科用药现状与典型问题分析
我院儿科医嘱合理率为94.97%。典型问题分析如下：(1)用法用量不适宜，如阿莫西林/克拉维酸钾等时间依赖性抗菌药物一日剂量一次给予，不仅不能增加抗菌效果[8],还会因给药剂量过大导致患儿发生恶心、呕吐、肾损伤等药物不良事件[9-10]。(2)适应证不适宜，如门诊抗菌药物使用率为34.45%,略高于2015年国家卫生和计划生育委员会发布的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》中的要求[11]。如急性上呼吸道感染患儿的血常规，部分仅表现为单核细胞比例升高，此反应系机体感染后的正常免疫反应，并非抗菌药物应用指征[12]。(3)联合用药不适宜，如酚麻美敏口服溶液联合西替利嗪滴剂口服，酚麻美敏口服溶液中所含有的马来酸氯苯那敏与西替利嗪同为H1受体拮抗剂，两种抗组胺药仅在某些疾病一线治疗无效的情况下联用，且会增加不良反应发生风险[13-14]。西替利嗪用于治疗支气管炎属于超说明书用药。(4)重复给药，如小儿布洛芬栓和布洛芬混悬液同时开具。(5)无适用证用药，如医师为泌尿道感染患儿开具健胃消食口服液等。此外，2016年《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》[15]已推荐急性感染性腹泻患儿补锌治疗，但我院患该疾病患儿并未给予此治疗，临床药师应加强与医师的沟通，结合疾病治疗新进展提供更细致、专业的服务。
3.2 药学服务方案拟定
“高效液相色谱仪等设备配置”“儿科抢救用药剂量和静脉配置图表制作”和“儿科超说明书用药备案管理”等三级指标不被大多数专家认可，30%～58%的专家认为不太重要，经临床实践发现，我院儿科患者以常见病、多发病为主，因此，药学服务应因地制宜。
“病例讨论/会诊/药学培训数量”“个体化给药方案的设计与调整”等三级指标的重要程度占比仅40%左右，而“药师的规范化培训和继续教育”“儿科药品配备清单及新药介绍”和“药物不良事件发现、干预例数”等指标的重要程度占比均>80%,反映出我院儿科药学服务仍处于初级阶段，临床药师的培训仍需进一步发展和完善[16]。在校培养和在职培训均应加强学员的药学服务能力培养，增加药学服务实践的培训项目，将理论与实践相结合，让药师真正参与临床诊疗，并在诊疗过程中发挥更专业的作用。
“三级药师制度”和“信息系统建设、药学门诊及其资料库建设”得到了大多数专家的认可，我院不合理医嘱的主要影响因素表明我院门急诊患儿用药管理环节较薄弱，上述两个项目是解决此问题的关键：(1)“三级药师责任制度”有利于全程化药学服务的开展[17],本方案采用三级药师工作模式，根据专业资格、个人意愿筛选出各级药师，数量为儿科临床药师∶专科病房药师∶住院药师=1∶2∶2。儿科临床药师负责重点患者监护、药学门诊、教学科研等，专科病房药师负责处方审核、点评及单病种药学服务项目流程制定等，住院药师负责儿科药品管理、新药介绍、服药指导等。三级药师分工合作，共同完成信息系统建设，药学服务方案人员随质控结果进行岗位调整。(2)“信息系统建设”包括处方前置审核系统建设、二维码服药单完善和药学微信咨询群的建立。基于目前的经验[18],对处方前置审核系统知识库进行相应调整，如设置药品儿童给药剂量等。针对2014年我院已开发的纯文字版二维码服药单，根据使用反馈信息，完善其中内容，如将抗菌药物+益生菌制剂+蒙脱石散的具体服用顺序编入二维码服药单中，方便患者照单服药，增添视频演示功能，使用药指导更直观。建立微信咨询群解答患者用药疑问，并主动提供专业科普知识。(3)“药学门诊及资料库的建设”中，临床药师与医师共同制定需进行药学门诊用药教育的病种，建立相关资料库，使患儿用药管理更系统。(4)“学员带教/医联体药学服务联动”和“治疗药物监测及给药方案调整”两者指标重要程度占比为60%左右，说明此两项服务可作为我院药师未来药学服务的发展方向。
本研究中药学服务方案拟定的调研专家含盖了医院管理者和医护人员，不仅避免了药师单独制定服务方案的局限性，还使调研对象对药学服务的理念和内容得到了进一步认识，从专家调查表的回收率可知专家在填写调查表时积极性较高，但此次调研专家均为我院人员，未引进外院专家和药学服务相关政府部门的政策制定者等，可能使药学服务方案的拟定有所偏颇、滞后，上述方案的具体项目赋值和具体评分细则仍需进一步研究和论证。
4 小结
2018年中国卫生健康统计年鉴显示，大部分儿童患者集中于综合医院，故建设综合医院儿科药学服务方案，不仅能够使接受药学服务的患儿范围更广泛，还可以进一步完善药学服务内容。此外，《中国儿童合理使用抗菌药物(2017-2020)行动计划》、《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》《“健康中国2030”规划纲要》等一系列文件的出台，为儿科药学服务方案的拟定提供了依据和机遇，综合医院儿科药学的发展应充分利用这一契机，逐步实现儿科药学服务的全覆盖。
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