摘 要：目的:分析我院儿科急诊应用中成药的现状，为儿科合理应用中成药提供参考。方法:整理2018年我院使用的中成药药品说明书，随机抽取2018年8-10月的急诊儿科处方1 180张，根据药品说明书对中成药的使用情况进行统计分析。结果:2018年我院儿科急诊使用了13种中成药，其中5种(38.47%)药品说明书中无儿童用法用量信息，7种(53.85%)不良反应“尚不明确”,10种(76.92%)禁忌“尚不明确”;13种中成药均含多种药味成分，其中超过5种药味成分的品种占61.54%(8/13)。抽查处方中，42.20%(498/1 180)开具中成药(均由西医师开具),16.95%(200/1 180)存在中成药联用。结论:儿科急诊应用中成药存在诸多局限，联用中成药时，成分重复的现象明显，应引起重视。
关键词：中成药 合理用药 联用
Application Status of Chinese Patent Medicine in Pediatric Emergency of Our Hospital
Zhang Huili Li Lin Zhao Liang Lan Bingxin
Henan Xuchang Central Hospital;
Abstract：Objective: To analyze the application status of Chinese patent medicine in pediatric emergency of our hospital, so as to provide reference for rational application of Chinese patent medicine in pediatrics. Methods: The drug instructions of Chinese patent medicine in our hospital was collected in 2018, 1,180 prescriptions of Chinese patent medicine in pediatric emergency of our hospital were extracted from Aug. to Oct. 2018, and the usage of Chinese patent medicine was statistically analyzed according to the drug instructions. Results: In 2018, 13 kinds of Chinese patent medicine were used in pediatric emergency of our hospital, among which 5 kinds(38.47%) had no information for the usage and dosage of children in the drug instructions, 7 kinds(53.85%) had “unclear” adverse drug reactions, and 10 kinds(76.92%) had “unclear” contraindications. The Chinese patent medicine with more than 5 kinds of ingredients accounted for 61.54%(8/13). Of the sampled prescriptions, 42.20%(498/1,180) were filled with Chinese patent medicine(issued by clinicians), and 16.95%(200/1,180) were combined with Chinese patent medicine. Conclusion: There are many limitations in the application of Chinese patent medicine in pediatric emergency. When combined with patent Chinese medicine, the phenomenon of repeated components for drug combination is obvious, which should be paid attention to.
Keyword：Chinese patent medicine; rational drug application; drug combination;
国家基本药物目录调入标准支持中医药事业发展，标准向中药倾斜。与2012年相比，2018年国家基本药物目录新增品种中就包括67个中成药品种。随着基本药物的增加与新型中药制剂的开发，中成药在儿科的应用日益广泛。有调查发现，超过70%的儿童家长认同“儿童服用中成药比化学药更安全”[1]。中成药使用率上升，西药与中成药联用处方比例越来越大，功效相似的中成药重叠使用现象常见。现就我院中成药药品说明书情况和急诊儿科处方用药情况进行分析，为儿科中成药的合理应用提供参考。
1 资料和方法
整理2018年我院使用的中成药药品说明书，随机抽取2018年8-10月的急诊儿科处方1 180张，根据药品说明书对中成药的使用情况进行统计分析。统计中成药的使用情况并汇总中成药的联用处方，对服用常用中成药的患儿进行回访，记录不良反应。应用Excel表格处理数据。
2 结果
2.1 中成药药品说明书汇总情况
2018年我院儿科急诊使用了13种中成药，以清热解毒剂、止咳祛痰剂为主，其中5种(38.47%)药品说明书中无儿童用法用量信息，7种(53.85%)不良反应“尚不明确”,10种(76.92%)禁忌“尚不明确”。13种中成药均含多种药味成分，其中超过5种药味成分的品种占61.54%(8/13)。见表1。
2.2 处方抽查情况
抽查处方为儿科急诊处方，采用方法为随机，处方医师为急诊儿科西医师，其中中成药联用以蓝芩口服液+双黄连口服液(含有相同药味黄芩)、蓝芩口服液+金振口服液(含有相同药味黄芩)、芩翘口服液+去感热口服液、金振口服液+疏清颗粒(含有相同药味石膏)、芩翘口服液+双黄连口服液+去感热口服液(含有相同药味连翘)为主。见表2。
2.3 不良反应回访情况
表1 中成药药品说明书情况汇总
分别抽取同时服用含有相同成分的2种和3种中成药的患儿各25例，主要针对服用后患儿的不良反应进行电话回访，见表3。
表2 儿科急诊处方中成药品种数分布情况
表3 不良反应回访情况
3 讨论
3.1 中成药成分的复杂性及说明书内容的严重缺失
本研究中的13种中成药，均含多种药味成分，其中超过5种药味成分的品种占61.54%(8/13),体现了中成药成分的复杂性，再加上生产工艺、药材质量等原因，造成中成药存在杂质残留多、致敏性成分多、质量难以控制等问题，加之临床用药的复杂性以及儿童自身对不良反应不能主观表达，容易被忽视或误判而引起伤害，甚至引起药源性疾病，而目前缺乏对儿科中成药药物不良反应的主动监测。
《药品说明书和标签管理规定》规定：药品说明书应当包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合理用药。而通过本研究统计，中成药中不良反应“尚不明确”和禁忌“尚不明确”的比例均>50%,与赵继芳等[2]的报道基本一致，所以中成药药品说明书存在着用法用量标注不明确、与儿童有关的注意事项缺乏或尚不明确等问题。中成药说明书中对药理作用的解释和毒副作用的描述缺项严重，一些说明书中有关儿童的用法用量以“遵医嘱”或“儿童酌减”等字样描述，不良反应更是“尚不明确”,显然不利于儿童合理用药。因药品说明书未注明儿童用法用量，医师只能以成人剂量作参考，根据临床经验用药，这可能会增加不良反应的发生。笔者进一步调查发现，超说明书用药类型中因“无儿童用药信息”占比45.0%,明显高于国外同类研究报道的26.2%[3]。
3.2 儿科中成药用药比例大，不合理使用现象普遍
本调查抽取了2018年8-10月的1 180张急诊处方，中成药处方在儿科急诊处方中所占比例>40.0%,且中成药的联用也常见，甚至有4种中成药联用的处方出现，其中常联用的蓝芩口服液、双黄连口服液、金振口服液都含有相同药味黄芩。含相同药味的中成药联用，势必造成药物过量，不仅可能导致用药安全问题，还增加了治疗成本。因此，临床使用中成药时，应明确用药指征，规范用药，提高用药合理性。根据国家中医药管理局《中成药使用原则》,多种中成药的联合使用应遵循药效互补及增效减毒的原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用[4]。
回访记录显示，含有相同药味的中成药联用，不良反应主要为胃肠道反应，表现为食欲减退或呕吐，与王欢等[5]报道一致。此外，3种中成药联用时，胃肠道反应比例为44.0%,明显高于2种中成药联用时的28.0%,并且出现皮疹反应，但很多家长认为是病情的发展所致，对药源性疾病的认识更是一片空白。以金振口服液联用疏清颗粒为例，这两种药品所含药味共12种，含有的相同药味石膏，其大寒，易伤阳气、寒胃，非实热人群慎用。根据小儿生长发育的特殊性，服用大寒的凉性药物后，脾胃极易受到伤害，所以会出现一系列胃肠道反应。脾胃乃后天之本，良好的脾胃功能有利于疾病的痊愈，因此儿科用药应重视脾胃功能，不宜联用含有相同药味的中成药[6]。
3.3 儿童专属中成药品种缺乏
本研究中，中成药的应用大部分是医师根据经验用药。第十二届全国儿科药学学术会议上也提到儿童用药成人化的问题[7]。儿童正处于快速生长发育的时期，各器官尚未发育健全，在药物的吸收、分布、代谢、排泄方面均与成人有差异，而中成药成分复杂，说明书标注的儿童信息缺乏。2012年文献《医院药师在儿童合理用药中的作用浅析》显示，我国每年约有 7 000 例儿童死于用药错误。导致不合理用药的一个重要原因，是市场上儿童理专用药物的短缺。2012年版《国家基本药物目录》中成药部分依据功能分类，共收录203个品种，其中说明书无儿童用药信息的品种181个，儿童专用品种及标注“儿童用法用量”的品种共16个(7.88%)[8];2018年新《国家基本药物目录》中总中成药品种268种，其中有儿童用法用量的中成药20种(7.46%)。儿童专属中成药的缺乏，易出现将不适合儿童使用的药物误用，导致药物不良事件的发生。国家中医药管理局2010年发布了《中成药临床应用指导原则》明确规定：儿童使用中成药应根据其特殊的生理特性，优先选择儿童专用药[4]。
3.4 西医师开具中成药处方不适宜
大多数西医师未系统学习过中医药理论，获取中成药知识的途径以自学说明书为主，开具中成药时，未严格根据中医“辨证论治”原则，存在较多隐患[9-11]。不按照中医“辨证论治”原则使用中成药，易出现药物不良反应，甚至危及生命。中药之所以能够治疗疾病，是通过其偏性起作用。所谓偏性治疗，就是利用药物的寒、热、凉、温等性质对人体进行调理。如果运用得当，可以清热、祛湿、滋阴、补阳；若运用不当(如补阳药用于阴虚火旺者),就会产生毒性。所以，使用中成药时，必须先进行正确的中医辨证才能收到较好的疗效[12]。因此，儿科中成药应在中医“辨证论治”理论指导下，结合现代临床诊疗技术来选择和使用，而不是西医师根据临床经验选择用药。
3.5 中成药不合理应用的危害及不良反应
儿科所用中成药以清热解毒剂为主，临床医师对于小儿发热或咳喘应用清热类中成药较为常见，殊不知寒凉清热中成药的不当使用可损伤脾阳，从而对消化系统、免疫功能等产生负面影响，甚至诱发其他疾病。关秋红等[13]认为，大剂量应用清热解毒药，清热解毒功效强劲，而疏风解表成效欠佳，从而导致致表邪未尽，肺失宣肃，气逆而上，咳嗽不止，形成感冒后慢性迁延性咳嗽。
随着中成药的广泛使用和药品不良反应监测工作的深入开展，中成药导致的不良反应尤其是严重不良反应的上报数量逐渐增多，其不良反应表现往往累及多个器官和系统，主要表现为消化系统损害、皮肤及其附件损害和神经系统损害等[14],除此之外还有药物性肝损伤。《药物性肝损伤诊治指南》(2015年版)指出药物性肝损伤的原因包括传统中药[15];中国学者研究[16]显示，在我国引起肝损伤的最主要药物中各类保健品和传统中药占26.81%,高于抗结核药和抗肿瘤药。由此可见，正确合理应用中成药至关重要。
4 建议
4.1 制定儿童基本药物目录
应尽快制定出符合我国国情的儿童基本药物目录。对于中成药，可以组织相关专家学者依据临床经验，参考循证依据和指南，充分比较风险、成本、效果，选择成分明确、安全性高、成本低、效果好的中成药，作为临床用药的重要参考依据，而不是仅仅根据临床经验。
4.2 借鉴国外经验出台相关政策和法规以促进儿童药物的研发及说明书的完善
为促进儿童药物研发和临床试验开展，美国、欧盟及日本等相继出台了鼓励政策和强制法规[17]。如2007年欧盟委员会颁布《欧盟儿童药品管理规章》,该项规章规定：新药临床试验阶段，必须向欧盟药品管理局提交儿童研究计划，若无儿童适应证，可向营销授权管理局提交弃权申请；在完成儿童研究计划后，制药企业除可获得药品专利期延长6个月外，还可通过申请儿童药品营销授权，以此获得研究数据10年的专利保护期。该规章发布3年后，欧盟儿童临床试验的比例从8.2%增至9.4%,特别是儿童肿瘤、内分泌、感染和心血管疾病治疗药物的临床试验比例增长明显[18]。我国也应出台相关政策和法规，加大研发力度，激励药企研发适合儿童的剂型，促进儿童药物临床试验开展，上市后积极做出二次评价以补充临床试验数据，完善药品说明书；国家专业学术团队也应该以循证医学为基础，组织论证，补充完善儿童用药数据，引导药企修改药品说明书。
4.3 医护人员加强中医药理论的学习及合理用药的宣教
西医师和药师要加强中医药基础理论的学习及相关知识的培训，西医能够运用中医药理论进行辨证施治，药师也能很好地按辩证论治去审核处方。同时，药学部应以药品说明书、《中成药临床应用指导原则》《处方管理办法》等相关权威法规文件为依据，编制中成药使用手册，细化临床科室的用药。开展对门(急)诊中成药处方的点评，把中成药的联用作为重点点评内容，不合理的联用做好记录并反馈给医师，从而提高门诊口服中成药使用的合理性。此外，医疗机构应该主动对本单位儿科使用中成药药效学、药动学及相互作用进行研究总结。
医护人员对患儿家属进行合理应用中成药知识的宣教，提高对医嘱合理用药的依从性。通过搭建儿童用药安全指导平台，面对校园、儿童家庭进行用药知识普及，面向社会提高对儿童用药的指导和关注，面向行业搭建儿童医药产业发展的权威传播平台。通过新闻网站、媒介、专业培训、社区讲座等各种形式开展儿童中成药安全宣传普及工作。
中成药的使用需要医、药、患三方面的关注，临床医师选药时应权衡利弊，避免滥用药物；药师应加强对药品使用后的评价与分析工作，关注使用后的不良反应；医院应加强对临床用药的监管力度，帮助临床医师选择适宜的品种及剂型；患儿家属应严格执行医嘱，仔细阅读说明书，避免服药错误。只有多方面重视儿童安全合理用药，才能真正地为儿童的健康成长保驾护航。
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