摘 要：韩雪教授认为治疗小儿慢性咳嗽应先辨识小儿体质，再辨别寒热、虚实、脏腑、阴阳。指出本病属于本虚标实、寒热错杂证，本虚为肺脾肾三脏虚损，标实为邪实(风邪、痰邪、火邪、热邪、燥邪),病因病机是机体在脏腑虚损的基础上内生痰邪，复遇外邪(尤其是风邪),外邪引动内伏之邪(痰邪、风邪),致使肺失宣肃。治疗以活血化瘀、益气养血为主，同时配合温化寒痰、清化热痰、润燥止咳、燥湿化痰、培土生金、疏肝理肺、滋阴养肺、利咽止咳、温肾通阳、消积止咳等10种治疗方法，使脏腑各司其职，则咳嗽自愈。
关键词：小儿慢性咳嗽 活血化瘀 益气养血 十法 临床经验 韩雪
Professor HAN Xue using ten methods to treat children with chronic cough
ZHAO Li'na GE Guolan HAN Xue
Department of TCM,Children's Hospital Affiliated to Zhengzhou University;
Abstract：Professor HAN Xue holds that we should first differentiate the constitution of children, then differentiate cold from heat, deficiency from excess, zang from fu organ, and yin from yang, when treating children with chronic cough.It is pointed out that the disease belongs to the syndrome of deficiency in the root and excess in the branch as well as simultaneous occurrence of cold and heat.Deficiency in the root lies in the consumption of lung, spleen and kidney, while excess in the branch consists in excess of pathogenic factors(pathogenic wind, pathogenic phlegm, pathogenic fire, pathogenic heat and pathogenic dryness),its etiology and pathogenesis are on the basis of consumption of zang and fu organs, the internal producing pathogenic phlegm, repeated encounter with exogenous pathogenic factors(pathogenic wind in particular),external pathogenic factors evoke and stir latent pathogenic factors inside(pathogenic phlegm and pathogenic wind),all of which causes failure of lung to disperse and depurate.The treatment focuses on activating blood to resolve stagnation and replenishing qi and blood, meanwhile, cooperated with the ten therapeutic methods, namely warming and resolving cold-phlegm, clearing and resolving heat-phlegm, moistening dryness and stopping cough, drying dampness and resolving phlegm, banking up earth to generate metal, soothing liver to regulate lung, nourishing yin to supplement lung, relieving sore-throat to stop cough, warming kidney to activate yang and removing qi stagnation to stop cough, etc.,whereby zang and fu organs each performs its own functions and the cough heals itself.
Keyword：children with chronic cough; activating blood to resolve stagnation; replenishing qi and blood; ten methods; clinical experience; HAN Xue;
小儿慢性咳嗽，以咳嗽持续或反复发作超过4周，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后加重为主要表现。部分患儿临床多无感染征象或经较长期抗生素治疗无效，给予支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解，实验室检查显示肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性，同时常有个人过敏史或家庭过敏史[1]。咳嗽迁延不愈可影响患儿的生长发育及日常生活学习，加重家庭负担。
韩雪教授，第五批全国名老中医学术经验继承人，从事中医儿科临床工作20余年，熟背经典条文，融汇中西，勤于临证，多获奇效。韩教授临床治疗小儿慢性咳嗽，疗效确切，笔者有幸随师侍诊，获益匪浅，现总结如下。
1 辨治思路
1.1 重视小儿体质，整体观念，宜个性化治疗
韩教授认为，小儿自胎禀、出生至成人，处于不断的生长发育过程中，不论是在形体结构、生理功能方面，还是在病因、病理方面，都与成人有着明显的不同，故掌握小儿特有的生理、病理特点，对于指导儿童保健和疾病防治，具有重要的意义[2]。小儿慢性咳嗽长久不愈、时轻时重与小儿特有的体质有关。小儿为稚阴稚阳之体，五脏六腑的形和气相对不足，尤其以肺、脾、肾三脏更为突出，患儿咳嗽日久易伤津耗气，“邪之所凑，其气必虚”,若患儿平素气阴两虚，更易形成慢性咳嗽，所以要对慢性咳嗽患儿的体质进行观察分析，以实现个性化治疗。
1.2 久咳重活血化瘀、益气养血
中医治疗小儿慢性咳嗽多从肺论治[3],旨在宣发肃降肺气，常用止嗽散、定喘汤等，但临床疗效常不理想。韩教授认为，“久病必虚、久病必瘀”,一是咳嗽病程长，缠绵难愈，久病入络，气血运行受阻必有瘀；二是小儿久咳则气虚，气为血之帅，气虚则推动营血无力，血运不畅则致血瘀，所以活血化瘀、补益气血止咳比单纯宣发肃降肺气能取得更好的疗效。小儿“肺常不足”“脾常不足”“肾常虚”,先天禀赋不足、后天失养或感受外邪，致肺、脾、肾三脏功能失调，水液代谢功能出现异常，进而水停凝聚成痰。中医之痰分有形之痰和无形之痰，有形之痰多指肺部渗出物等，咳吐即出，而无形之痰是由于机体功能失调，津液停蓄蕴结而成，藏于四肢百骸、脏腑经络致病者。本病所言之痰多为无形之痰，与风互结交阻于气道，致咳嗽缠绵不愈[4]。
1.3 辨证重视分寒热、虚实，别脏腑阴阳
小儿慢性咳嗽缠绵不愈多由风邪扰肺、肺失宣降，导致内痰滋生，进而搏结于气道，造成痉咳不止。因此在临床治疗时，应以止咳化痰、解痉理气、宣肺平喘为主[4]。小儿慢性咳嗽属于本虚标实、寒热错杂证，本虚为肺脾肾三脏虚损，标实为邪实(风邪、痰邪、火邪、热邪、燥邪),病因病机是机体在脏腑虚损的基础上内生痰邪，复遇外邪(尤其是风邪),外邪引动内伏之邪(痰邪、风邪),结合小儿病情变化迅速，致使肺失宣肃，发为咳嗽。小儿慢性咳嗽病程较长，反复发作，风痰蕴久易化热、生瘀，病久会使肺脾肾三脏更虚，本脏亏虚易病及他脏，如脾虚会出现肝旺，肝旺则灼伤肺金，使肺失宣肃，发为咳嗽。小儿慢性咳嗽临床中可分为发作期和缓解期，发作期咳剧，多属实证；缓解期咳嗽不剧，多属虚证。因此，临床辨证需分辨虚证、实证、虚实夹杂证及寒证、热证、寒热错杂证，并辨其病位在肺、脾、肾，或肝、胃等，方能准确辨别证候，施以相应治法。根据分体质活血化瘀、补益气血、别脏腑阴阳的辨证思路，韩教授临床治疗小儿慢性咳嗽常结合十法，辨其证、选主方，灵活配伍用药。
2 治咳十法
2.1 温化寒痰
用于风寒犯肺证。小儿肺脏娇弱，易感外邪，外感风寒邪后机体不能及时宣散，寒性凝滞，风寒邪气留存于肺。小儿先天脾气不足，加之后天饮食不当等因素，易伤脾，脾失健运，津液代谢障碍，聚而成痰，痰邪上犯肺脏，蕴藏于肺，故成伏痰。内伏痰邪，与外感风寒之邪相互胶结，寒痰蕴结于肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。
症见：咳嗽，阵咳有痰，痰稀白易咳，可见泡沫样痰，或喉间痰鸣，遇冷或食生冷后咳嗽加重，口不渴，面色淡白，鼻塞，流清涕，咽部不红或淡红，纳呆，小便清，舌淡白、苔薄白，脉浮紧，指纹红。治以温化寒痰，宣肺止咳。方选小青龙汤加减(麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、白芍、五味子、甘草),其中麻黄发散风寒，桂枝宣肺平喘化饮，干姜、细辛温肺化饮，白芍和营养血，制约麻桂，以防发汗太过，五味子敛肺、防肺气耗散，半夏和胃止呕、止咳化痰，甘草理气和中、调和诸药。若痰多胸痞，合三子养亲汤，加强温化寒痰之功。
2.2 清化热痰
用于风热、痰热犯肺证。小儿因肺脏娇嫩，卫外不固，易感外邪，外感风热后机体不能宣散，风热阳邪化热最速，或外感风寒后易入里化热，热邪留存于肺。小儿脾常不足，津液代谢失职，聚而成痰，上储于肺，故成伏痰。内伏痰邪，与外感风热之邪相互胶结，热痰蕴结于肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。
症见：咳嗽，有黄痰，或闻喉间痰嘶，流黄涕，口渴，便秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不安，咽部红肿，舌红、苔薄黄，脉浮数，指纹紫。治以辛凉宣肺，清热化痰。方选银翘散合麻杏石甘汤加减(麻黄、生石膏、甘草、苦杏仁、金银花、桔梗、连翘、鱼腥草、芦根),其中麻黄、生石膏宣肺平喘、清肺泄热，苦杏仁止咳平喘、润肠通便，连翘、金银花宣散风热，鱼腥草清热解毒，桔梗辛凉透表、清热解毒，芦根清热除烦，甘草调和诸药。若咳嗽剧烈、痰多，加瓜蒌皮、葶苈子、浙贝母清化热痰；若热重，加黄芩、焦栀子清肺泻热。若表证不明显，方选清气化痰汤合葶苈大枣泻肺汤加减(陈皮、苦杏仁、枳实、黄芩、瓜蒌子、茯苓、胆南星、制半夏、葶苈子、大枣),其中胆南星清热化痰，瓜蒌子清肺化痰，黄芩清肺泻火，枳实下气消痞，陈皮理气宽中、燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，苦杏仁宣利肺气，制半夏燥湿化痰，葶苈子泻肺平喘，大枣调和脾胃。若咳嗽时间长，加丹参、赤芍、牡丹皮活血化瘀；若出汗较多，加太子参补益气血。
2.3 润燥止咳
用于风燥犯肺证。患儿外感秋燥，或平素阴液不足、津液亏虚，肺失濡润，宣降失司而咳。
症见：咳嗽阵发，咳而不爽，咳时无痰，或痰少而黏，喉痒声嘶，鼻咽干燥，大便干结，舌淡红而干、苔少或剥苔，脉浮数。治以疏风润燥止咳，燥邪分为凉燥和温燥，具体选方视情况而定。若患儿咽部红肿疼痛，小便黄，偏温燥，方选桑杏汤加减(桑叶、苦杏仁、沙参、浙贝母、栀子、淡豆豉、梨皮),其中桑叶清宣肺热、止咳平喘，苦杏仁宣肺止咳、降逆平喘，沙参、浙贝母清肺化痰，栀子、淡豆豉清热除烦，梨皮润肺生津。若咽部不红，流清涕，鼻塞，偏凉燥，方选杏苏散加减(紫苏叶、陈皮、桔梗、苦杏仁、半夏、茯苓、前胡、甘草),其中枳壳开宣肺气，陈皮、半夏、前胡祛湿痰，紫苏叶轻清宣散、解表散寒。韩教授临证针对外感邪实之咳，所用经验方(防风、蝉蜕、麦冬、川贝母、天花粉、瓜蒌子、当归),疗效确切。方中防风祛外风，蝉蜕祛内风、止咳，麦冬、川贝母、天花粉润肺止咳，瓜蒌子、当归润肠通便。若汗出多，加沙参滋阴敛汗。
2.4 燥湿化痰
用于风痰犯肺证。患儿平素肺脾偏虚，常蕴痰浊，感受风邪发病，风痰互结，肺失宣肃而咳。“风为百病之长”,外感邪气以风邪为主，加之小儿祛邪的能力较弱，一旦风邪犯肺，不能及时宣散，久则不除，则会潜伏机体，而成伏风。小儿先天禀赋不足，加之家长喂养不当，或挑食、偏食，或过食辛辣刺激、肥甘厚味之品，致脾失健运，水谷精微运化失常，聚而成痰。内伏风邪，与痰邪互结，风痰蕴结，如再次遇外感风邪，则会引动内伏风痰邪气，蕴结于肺，肺失宣降，发为咳嗽。
症见：咳嗽阵作，痰少，痰稠白或稀白，咽痒，遇风咳甚，咳甚则干呕，咽不红，苔白滑或白腻，脉浮滑。治以燥湿健脾，祛风化痰。方选三拗二陈汤加减(茯苓、陈皮、僵蚕、浙贝母、枇杷叶、炒枳壳、清半夏、苦杏仁、厚朴、紫苏叶、蝉蜕、芥子、蜜麻黄、甘草、桔梗),其中二陈汤燥湿化痰，三拗汤宣肺解表，桔梗、枳壳行气开中、降气消痞，浙贝母润肺化痰，紫苏叶解表散寒，蝉蜕、僵蚕祛风化痰散结。若有化热之象，加浙贝母清热化痰，地龙疏风解痉止咳；若咳嗽日长，可配伍活血化瘀、补气健脾等药物。
2.5 培土生金
用于肺脾气虚证。小儿禀赋不足，肺脾素虚，或久咳不愈，耗伤正气，致肺脾气虚，肺虚气不布津，脾虚运化失司，痰液内生，阻于肺络，气道不利，则久咳不止。
症见：咳嗽无力，痰白清稀，面色少华，气短懒言，语声低微，自汗，平素易感冒，食少纳呆，便溏，舌淡、边有齿痕，脉细无力，指纹淡红。治以健脾化痰，补肺益气。方选六君子汤(党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、制半夏),其中党参、炙甘草益气健脾，白术、茯苓健脾渗湿，陈皮、制半夏燥湿和胃。若气虚甚，加黄芪补中益气；若咳嗽日久，加当归补血活血。
2.6 疏肝理肺
用于木火刑金证。肝属木，对应夜半丑时(1∶ 00—3∶ 00)。肺属金，对应夜半寅时(3∶ 00—5∶ 00),患儿平素肝常有余，脾常不足，脾土不滋养肝木，肝气太旺，升发无制，必致肺降失调，肺气上逆发为咳嗽；五行学说中肝气太盛，可逆乘犯肺，肺虚则受肝侮，木火刑金，炼液成痰，痰阻气机，肺失宣肃，肺气上逆，发为咳嗽。
症见：咳嗽，呈阵发性、痉挛性咳嗽，咳甚则咳吐白色黏痰、面红目赤，凌晨2∶ 00—4∶ 00咳嗽较剧，次频，日间咳嗽相对较少，伴阵发性哭闹，腹部稍胀，纳差，便稀，每日1～2次，量少，舌边尖红、苔白微黄厚，稍腻，指纹紫，脉弦数。方选小柴胡汤合泻白散加减(柴胡、黄芩、清半夏、甘草、桑白皮、地骨皮、焦三仙、蜜紫菀、桑叶),其中小柴胡汤调畅气机、疏肝理气，泻白散清泻肺热、止咳平喘，桑叶疏散风热、清肺润燥，桔梗宣肺利咽、祛痰排脓，焦三仙健脾理气。若咳嗽剧烈，加款冬花、紫菀润肺止咳；若热重，加龙胆泻肝汤清肝火；若出汗多，加桂枝汤调和营卫。
2.7 滋阴养肺
用于阴虚肺咳证。患儿咳嗽日久，损伤肺阴，肺中乏津，失于滋润，或虚火灼肺，以致肺热叶焦，失于清肃，气逆于上，故干咳无痰，或痰少而黏、难以咳出。
症见：咳嗽，干咳少痰，甚则咳痰带血，手足心热，口渴，盗汗，舌红少津、苔少，脉细数，指纹淡红。治以清胃养肺，生津润燥。方选沙参麦冬汤加减(沙参、玉竹、甘草、桑叶、白扁豆、天花粉、麦冬、百部、款冬花、紫菀、地骨皮、知母),其中沙参、麦冬甘寒养阴、清热润燥；玉竹养阴润燥，天花粉清热生津，桑叶滋阴润燥，白扁豆健脾胃而助运化，百部、款冬花、紫菀润肺止咳，地骨皮、知母滋阴清热。若痰中带血，加白茅根凉血止血，桑白皮、葶苈子清泻肺热；若盗汗，加煅龙骨、煅牡蛎、麦冬、沙参、五味子敛阴止汗。
2.8 利咽止咳
《素问·咳论篇》记载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《素问·咳论篇》曰：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”咽喉为肺胃之门户，小儿先天不足，后天喂养不当及感受外邪，痰浊阻滞咽喉，引发咳嗽。
症见：咳嗽，咽痒，咽部不适，喉核红肿，夜间打呼噜，遇冷后咳嗽较剧，汗出，大便干结，舌稍红、苔黄厚腻，指纹紫，脉滑数。治以理气化痰，利咽止咳。方选芩连温胆汤加减(半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、桔梗、大黄、莱菔子、赤芍、牡丹皮、生姜、大枣),其中半夏燥湿化痰、和胃止呕，竹茹清热化痰、除烦止呕，陈皮理气行滞、燥湿化痰，枳实降气导滞、消痰除痞，茯苓健脾渗湿，生姜、大枣调和脾胃，桔梗利咽止咳，大黄、莱菔子通腑泄热，赤芍、牡丹皮活血化瘀，甘草调和诸药。若出汗较多，加党参、白术益气健脾。
2.9 温肾通阳
小儿脏腑娇嫩，形气未充，肾气不足，元阳不充，卫阳无根，“肺为水之上源，肾为水之下源”,患儿咳嗽日久迁延不愈，耗气伤津，脾肾阴阳两虚，日久水液侵心，水气凌心。
症见：咳嗽无力，咳痰清稀，伴汗出，以躯干部为主，纳差，便溏，舌淡红、苔白稍厚，脉结代，指纹淡紫。治以温阳利水，益气止咳。方选炙甘草汤加减(炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、火麻仁、大枣),其中炙甘草甘温益气，通经脉，利血气；生地黄滋阴养心，养血充脉；人参、大枣补益心脾；阿胶滋阴养血补心；火麻仁、麦冬养阴生津、润肺清心；生地黄滋心阴，养心血，以充血脉；桂枝、生姜温心阳而通血脉。若形寒肢冷，加紫河车温肾通阳；易汗出，加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎固卫敛阴止汗；若病久，加桃仁、红花、丹参活血化瘀。
2.10 消积止咳
用于食积犯肺证。《血证论》记载： “五更咳嗽，为食积之火，至寅时流入肺。”《丹溪治法心要·咳嗽》记载： “五更嗽多者，此胃中有食积，至此时流入肺经。”患儿多有暴饮暴食或喂养不当，饮食损伤脾胃，脾胃之气失于运化，停滞中焦，气机不畅，肺失肃降，气逆于上，故见咳嗽。
症见：咳嗽，纳食或纳乳不受影响，夜间睡前及晨起咳嗽较多，日间咳嗽相对较少，咳甚则呕吐不消化食物，腹胀，舌边尖稍红、苔微黄厚腻，脉弦数，指纹紫。治以消积止咳。方选小柴胡汤合保和丸加减(柴胡、黄芩、党参、半夏、甘草、生姜、大枣、山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子、麦芽),其中保和丸内消食积，运转中焦；柴胡升阳，提中焦清气上行；黄芩清热燥湿；半夏、生姜和胃降逆；党参、甘草补中益气，调理三焦气机。若咳嗽日久，加丹参活血化瘀。
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