摘 要：
目的 分析百日咳与类百日咳综合征住院患儿的临床特点，为百日咳的早期诊断与准确治疗提供参考。方法 收集分析2014年1月—2019年10月华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科收治的125例诊断为百日咳或类百日咳综合征患儿临床资料。结果 诊断百日咳共40例，≤3月龄15例，>3月龄25例，两组除了百日咳疫苗接种率和胸部影像学斑片影发生率有显著性差异，其他临床特征均无明显差异；诊断类百日咳综合征共85例，≤3月龄17例，>3月龄68例，>3月龄组患儿百日咳疫苗接种率、肺不张发生率、白细胞计数均明显高于≤3月龄组患儿，其他临床特征无明显差异；百日咳组患儿疫苗接种率明显低于类百日咳组，而青紫症状发生率、白细胞计数、淋巴细胞百分比则明显高于类百日咳组，其他临床特征无明显差异。结论 未接种百日咳疫苗患儿及<3月龄患儿更易感染百日咳杆菌；类百日咳组中>3月龄患儿白细胞计数升高更明显；与类百日咳患儿相比，百日咳患儿白细胞计数及淋巴细胞比例升高更明显，青紫症状更明显，但在性别、年龄、住院时间及临床体征等方面则无明显差异。
关键词:百日咳;百日咳综合征;临床特征;
百日咳是一种严重的急性呼吸道传染病，主要由细菌感染引起，其中百日咳杆菌占95%,副百日咳杆菌占5%[1],多对婴幼儿产生较严重的后果，甚至导致死亡[2]。近年来，包括我国在内的部分国家百日咳发病率呈再次上升趋势[3,4,5],这一现象称为“百日咳再现”,可能与多方面因素有关，包括无细胞疫苗功效逐渐减弱，百日咳杆菌基因变异以及对大环内酯类抗生素耐药等[6,7,8,9],其流行病学特征有明显变化，传播模式也从过去的儿童-儿童模式转变为现在的青少年/成人-新生儿/儿童的模式[10,11,12]。为了解目前百日咳的临床特征，本研究回顾性分析比较百日咳和类百日咳综合征住院患儿的临床特征，以期实现该疾病的早识别、早诊断及早治疗。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性收集2014年1月—2019年10月华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科收治的40例诊断百日咳和85例诊断类百日咳综合征的共125例患儿临床资料，按年龄分为≤3月龄和>3月龄两组。百日咳确诊标准：1995年我国卫生部制定的《百日咳诊断标准和处理原则》和美国CDC诊断标准：①临床表现：有阵发性痉挛性咳嗽；咳嗽后伴有呕吐，严重者有结膜下出血或舌系带溃疡；婴幼儿原因不明的阵发性发绀或窒息；持续咳嗽2周以上，排除其他病因。②实验室诊断：呼吸道分泌物分离培养出百日咳杆菌或百日咳杆菌DNA阳性。类百日咳综合征：出现类似百日咳的临床症状，但百日咳杆菌病原学检查阴性。
1.2 方法
查阅总结患儿病例资料，包括：病史、性别、年龄、就诊病程、住院时间、疫苗接种史、临床症状(痉挛性咳嗽、面色涨红、阵发性青紫)、体征(干湿啰音、喘鸣音、痰鸣音)、实验室检验结果[血常规白细胞计数(WBC)、淋巴细胞比例(LYM)、血小板计数(PLT)]、肺部影像学表现(肺纹理增粗、肺不张、斑片影)、采用鼻咽拭子PCR检测百日咳杆菌DNA、其他病原学检查(血培养、痰培养、呼吸道九项病原IgM、肺泡灌洗液培养及NGS及咽拭子培养等)。
1.3 统计学分析
应用spss 25.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均值±标准差(x¯±s)表示，两样本间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 百日咳杆菌总体检出阳性率
125例患儿中，百日咳杆菌检出阳性40例，阳性率为32.0%。
2.2 不同年龄段百日咳杆菌阳性率比较
≤3月龄确诊百日咳15例，诊断类百日咳综合征17例；>3月龄确诊百日咳25例，诊断为类百日咳综合征68例。百日咳检出率在不同年龄组中差异有统计学意义(P<0.05),≤3月龄组百日咳杆菌检出率明显高于>3月龄组。
2.3 不同年龄段确诊百日咳临床特征比较
诊断百日咳共40例，≤3月龄和>3月龄两组除了百日咳疫苗接种率和胸部影像学斑片影发生率差异有统计学意义(P<0.05),其他临床特征差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.4 不同年龄段诊断类百日咳临床特征比较
诊断类百日咳综合征共85例，>3月龄组患儿百日咳疫苗接种率、肺不张发生率、白细胞计数均明显高于≤3月龄患儿，差异有统计学意义(P<0.05),其他临床特征差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.5 确诊百日咳与诊断类百日咳临床特征比较
百日咳组患儿疫苗接种率明显低于类百日咳组，而青紫症状发生率、白细胞计数、淋巴细胞百分比则明显高于类百日咳组，差异有统计学意义(P<0.05),其他临床特征差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
3 讨论
我国近年的一项多中心流行病学研究显示，百日咳博德特菌在6～18岁患有持续性咳嗽儿童及青少年中的总感染率为11.3%,其中12～18岁年龄组感染率最高(17.6%),6～8岁组感染率最低(7.2%)。上海地区总感染率为16.7%,明显高于其他地区[5],而我国小婴儿的百日咳总体发病率目前尚不清楚。
百日咳的典型临床表现可分为潜伏期、卡他期、痉咳期及恢复期，但受年龄、被动免疫接种状态及混合感染等因素的影响，很多患儿表现并不典型。3月龄以内患儿多以咳嗽后屏气、阵发性紫绀等为主要表现[13]。百日咳可以引起多系统的并发症，最常见的为肺炎、脑病、肺动脉高压、高白细胞血症及混合感染[14]。年龄越小，临床表现可能更重，一项回顾性研究显示：≤3月龄组患儿更易并发重症肺炎、百日咳脑病等，甚至死亡[15];年长儿特别是6岁以上儿童症状则相对较轻，多表现为较长时间的阵发性咳嗽而无痉挛性咳嗽及并发症等表现[16]。研究结果显示百日咳更易发病于年龄更小的婴儿群体，而确诊百日咳的两个年龄组患儿临床表现除了胸部影像学表现有显著性差异外，其他则无明显差异，与国内其他的研究[17]报道不同。在诊断类百日咳综合征的患儿中，>3月龄组白细胞计数水平及肺不张发生率明显高于≤3月龄组，可能与机体的免疫反应状态有关，年长儿免疫系统更成熟，感染后发生的免疫反应更加强烈，具体的机制可能需要进一步的基础实验加以证实。百日咳组与类百日咳组患儿比较的结果显示，百日咳组患儿疫苗接种率明显低于类百日咳组，说明接种百日咳疫苗对于减少婴儿百日咳杆菌感染是非常重要且有效的，尽管近年来百日咳感染有所抬头，WHO仍然建议按计划规范接种百日咳疫苗[18]。而百日咳组青紫症状发生率、白细胞计数及淋巴细胞百分比则明显高于类百日咳组(P<0.05),这对于从临床表现来区别百日咳与类百日咳有一定的参考意义。另一方面，目前百日咳相关的高白细胞血症也已经成为重症百日咳的预测指标之一，白细胞计数过高也是导致百日咳病情严重甚至死亡的一个独立的高危因素，在百日咳患儿出现白细胞计数明显升高(以淋巴细胞升高为主)时，应及早做出最佳的治疗方案，以减少其病死率和致残率[19]。
百日咳病程长、传染性强，近年来也出现了一些新的特征，已经成为儿科医师广泛关注的传染性疾病。百日咳检出率的升高是多种因素导致的结果，包括检测手段的提高、无细胞疫苗的应用、百日咳菌的遗传变化、自然感染产生的抗体及疫苗保护力的逐渐下降等[20]。面对百日咳再现的这一挑战，医务工作者下一步应继续加强对百日咳的主动监测、提高百日咳的诊治水平和报告意识，继续加强相关诊断方法的研发和评价、加快新疫苗的研发和应用、完善免疫程序和免疫策略、提高公众的认知度和参与防控的主动性[21]。目前，我国尚未全面开展百日咳的病原学检测，部分地区只能进行血清IgG抗体检测。研究显示，百日咳核酸检测阳性率显著高于抗体检测，且抗体水平受年龄、病程及疫苗接种情况影响较大，故建议对于疑似病例应早期行百日咳核酸检测，实现早诊断、早治疗[22]。虽然目前疫苗的保护效力有所下降，但临床研究发现，疫苗的接种仍可有效降低百日咳患儿重症肺炎、呼吸衰竭等并发症的发生率，也可减轻呼吸道并发症的严重程度[23],因此，免疫接种仍是减轻百日咳疾病负担的重要手段。
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