欧阳 阳钢 王 洁 梁 海 刘瑞祥 黄凤荣 杨永刚
深圳市龙华新区人民医院，广东深圳 518109
[摘要] 目的 探讨游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复手背软组织缺损。方法 通过对2012年3月—2013年3月在该院进行治疗的22例手背软组织缺损患者给予游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复术，观察患者的治疗效果。结果 患者的临床治疗总有效率为86.4%。其中，痊愈9例，比例为40.9%；显效7例，比例为31.9%；有效3例，比例为13.6%；无效3例，比例为10. 6%。术后所有皮瓣均完全成活，创面均为Ⅰ期愈合，术后6~14 d，1例患者出现远端表皮坏死，经及时换药治疗后愈合，1例患者出现远端表浅坏死，经修复愈合。术后8~20 d出现皮瓣远端坏死患者4例，1例患者经植皮修复愈合，1例患者二期缝合愈合，1例患者出现感染，创面未愈合，皮瓣移位修复后愈合，供区的植皮全部成活。随访时间为6~18个月，平均随访时间为（12.8±0.7）月。术后均无明显肿胀和淤血，肌腱损伤患者未出现粘连，骨折患者愈合良好。结论 游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣的质地优良，操作简便，恢复效果好，外形美观，供血可靠，为修复手背软组织缺损的首选方法之一，临床值得推广应用。
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关键词 腓肠神经；皮瓣修复；手背；软组织缺损
[中图分类号] R622.1 R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（b）－０030-03
Free Peroneal Artery Perforator Sural Neurocutaneous Flap for Repairing the Soft Tissue Defect of Back of the Hand
OUYANG Yanggang WANG Jie LIANG Hai LIU Ruixiang HUANG Fengrong YANG Yonggang
People’s Hospital of New District Longhua Shenzhen， Shenzhen， Guangdong Province， 518109， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of free peroneal artery perforator sural neurovascular flap on repairing the soft tissue defect of back of the hand. Methods 22 cases with soft tissue defects of back of the hand treated in our hospital from March， 2012 to March， 2013 were given the free peroneal artery perforator sural neurovascular flap repair. The treatment effect of the patients was observed. Results The clinical total effective rate of the patients was 86.4%. Among them， 9 cases were cured， accounted for 40.9%； 7 cases were markedly effective， accounted for 31.9%； 3 cases were effective， accounted for 13.6%； 3 cases were ineffective， accounted for 10.6%. All flaps survived completely after the operation. All the wound were healed by first intention. 6d-14d after the operation， 1 case had distal skin necrosis and was healed after timely dressing treatment， 1 case had distal superficial necrosis， and was healed by repairing. 8d-20d after the operation， 4 cases had distal skin flap necrosis， of them， 1 case was healed by skin grafting， 1 case was healed by secondary suture， 1 case’s wound was not healed due to infection， but healed after transplanted skin flap repairing， and all the skin grafts in the donor site survived. The follow-up time was 6-18months， with the average follow-up time(12.8 ± 0.7) months. There was no significant swelling and bruising after surgery， patients with tendon injuries did not have adhesions and patients with fractures were healed excellently. Conclusion The free peroneal artery perforator sural neurovascular flap has fine texture， is easy to operate with good recovery effect， nice appearance and reliable blood supply， it is one of the preferred methods for repairing soft tissue defects of the back of the hand and worthy of clinical application .
[Key words] Sural nerve； Flap repair； Back of the hand； Soft tissue defects
[基金项目] 审批单位:深圳市宝安区科技创新局，项目名称：游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复手背软组织缺损（2012239）。
[作者简介] 欧阳阳钢（1980.10-），男，江西人，本科，主治医师，研究方向：显微外科。
手背软组织缺损在手外科中属于常见疾病，多数患者是由于机械、交通、慢性感染等因素导致，严重影响患者的手部功能和外观，为患者带来严重的身心压力[1]。临床中常常采取植皮和腹部皮瓣修复治疗，但是其恢复较慢，且影响手的美观。因此，加强手背软组织缺损的治疗对提高患者的生活质量和功能恢复以及确保美观具有重要意义。随着显微外科的发展，游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗方法逐渐的得到临床中应用，且具有成活率高，治疗效果好，不良反应少等特点[2]。为了进一步的了解其临床治疗效果，该研究重点对该院2012年3月—2013年3月治疗的22例手背软组织缺损患者进行分析，旨在探讨游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复手背软组织缺损的临床效果和优越性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院进行治疗的22例手背软组织缺损患者，其中男性患者14例，女性患者8例，年龄为18~45岁，平均年龄为（30.57±3.57）岁，其中左手患者12例，右手患者10例，机械伤患者6例，交通伤患者11例，慢性感染导致溃疡患者5例，外伤患者均在受伤后12 h内入院治疗。
1.2 方法
术前运用彩色超声多普勒（日本，日立 EUB-7500）于同侧小腿中段后外侧肌间隙隔探测腓动脉最大皮穿支位置，测定其外径。采用全麻或联硬外麻醉加臂丛麻醉，患者取侧卧位，扩创并探查解剖桡动脉腕背分支、头静脉及伴行皮神经（桡神经浅支），确认受区血管后固定骨折、修复肌腱。根据创面大小、形状及供区腓肠神经、小隐静脉走向、穿支血管位置设计皮瓣。方法：穿支血管与皮瓣间位置关系由桡动脉腕背分支与创面间相对位置决定；皮瓣前沿位于后外侧肌间隔前约2 cm。自皮瓣前缘切开，深筋膜下向后方游离至后外侧肌间隔，于腓骨肌、比目鱼肌间隙确认穿支后切开皮瓣近端，根据腓肠内侧皮神经及小隐静脉位置作相应调整，将皮瓣设计范围内的腓肠外外侧皮神经包含在皮瓣中；腓肠内侧皮神经、小隐静脉预留4~12 cm以备吻合。皮瓣远端顺应腓肠神经走行。深筋膜下切取皮瓣，四面会师至穿支后向深部游离至邻近腓血管起始部，形成单一腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣。放松止血带，热敷皮瓣，检视血供满意后切断穿支。该组皮瓣切取范围8 cm×7 cm~12 cm×10 cm。本组皮瓣移位至受区后穿支动脉与桡动脉腕背分支吻合，小隐静脉、腓肠神经与头静脉、桡神经浅支或前臂外侧皮神经分支吻合建立皮瓣循环、感觉；单纯吻合穿支动静脉供血。供区创面游离皮片植皮修复。患者术后给予抗生素和抗感染治疗，根据患者皮瓣的微循环状况，适当的选择抗凝和解痉药物进行治疗，改善患者皮瓣微循环，皮瓣出现明显肿胀情况，应拆除部分的缝线，患者若出现动脉供血不足的情况，应给予患者高压氧进行治疗。术后两周拆线，术后四周根据患者的具体情况采取适当的功能锻炼。
1.3 疗效评定
该次研究患者的临床治疗效果主要依据临床观察进行综合评估，将其分为4个等级：①痊愈：2周后患者的皮肤已经全部存活，且无转移的皮肤坏死，分泌物渗出也不明显；②显效：2周后患者的大部分皮肤存活，只有少许区域的皮肤出现坏死，并且需要进一步的换药处理，并达到愈合；③有效：部分的移植皮出现存活，创面有一定程度的缩小，并且需要再次皮瓣修复；④无效：修复之后出现有皮肤坏死，分泌物渗出比较多，且创面面积无缩小，甚至增加。临床治疗总有效率=痊愈%+显效%+有效%。
1.4 统计方法
该次研究的数据资料采取spss19.0软件进行统计分析，计数资料采取百分比（%）进行表示，而计量资料采取均数±标准差（x±s）进行表示。
2 结果
2.1 临床疗效
通过对该组患者的临床治疗效果观察，患者的临床治疗总有效率为86.4%。其中，痊愈9例，比例为40.9%；显效7例，比例为31.9%；有效3例，比例为13.6%；无效3例，比例为10. 6%。见表1。
2.2 术后随访
术后所有皮瓣均完全成活，创面均为Ⅰ期愈合，术后6~14 d，1例患者出现远端表皮坏死，经及时换药治疗后愈合，1例患者出现远端表浅坏死，经修复愈合。术后8~20 d出现皮瓣远端坏死患者4例，1例患者经植皮修复愈合，1例患者二期缝合愈合，1例患者出现感染，创面未愈合，皮瓣移位修复后愈合，供区的植皮全部成活。随访时间为6~18个月，平均随访时间为（12.8±0.7）个月。术后均无明显肿胀和淤血，肌腱损伤患者未出现粘连，骨折患者愈合良好。
3 讨论
手背软组织缺损临床中常常采取植皮和腹部皮瓣修复治疗，尤其是采取小腿外侧的皮肤进行修复，且具有皮下组织薄，质地良好的特点，是皮瓣修复的理想供区。这种修复方法需破坏腓动脉，增加治疗难度，穿支腓肠神经营养血管皮瓣供血可靠，灵活性高，且不破坏主干血管，同时因其存在于腓肠神经营养血管内，可有效促进创面修复和患者感觉的恢复[3-6]。因此，如何有效的提高手背软组织缺损的临床治疗效果是医生们关注的重点。
随着医疗水平的不断发展，腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣在临床得到广泛应用，这种手术的方法中单一穿支由于血供范围较小，临床多应用于小创面的修复手术[7]。游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣的采用单一腓动脉主穿支供血，将穿支皮瓣及游离皮瓣的特点相结合，具有明显优势，主要包括：皮瓣的供血可靠，修复部位范围广，对供区的损伤小，不破坏主干血管，皮瓣不因穿支位置变化而产生干扰。通过吻合恒定小静脉产生回流，降低手术难度[8]。
经过该次的临床研究分析，临床中对于手背软组织缺损患者的临床治疗中，应用游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗是可行的，临床治疗总有效率达到86.4%。主要是由于这种修复方法能够有效地对修复部位提供可靠的血供，便于局部血液的流通，从而更好的促进术后的恢复，提供整体治疗效果[9-10]。通过对患者术后随访的观察分析，发现患者无肿胀和淤血的并发症发生。进一步分析，这种方法治疗的优越性。且这一结论与临床中贾琳等研究一致[11]，患者术后皮瓣全部成活，均为一期愈合，皮瓣的功能和外形均满意，患者术后均行走正常。但是通过临床观察发现，1例出现远端表皮坏死，经及时换药治疗后愈合，1例出现远端表浅坏死，经修复愈合。术后8~20 d出现皮瓣远端坏死患者4例，1例患者经植皮修复愈合，1例患者二期缝合愈合，1例患者出现感染，创面未愈合，皮瓣移位修复后愈合，供区的植皮全部成活。因此，整个手术的操作过程中应慎重，避免出现严重并发症。手术中应控制出血量，避免出现穿支血管，皮瓣窃取面积应较缺损面积大15.0%左右。皮瓣携带组织适量，避免影响皮瓣供血[12]。该研究在临床中具有较强的临床指导意义，但是该次的研究例数相对较少，且观察的时间有限，依然需要大型的临床研究进一步证实，从而更好的推广游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复。
综上所述，腓肠神经营养血管皮瓣质地及厚度等因素同手部皮肤相似，修复手背软组织缺损时具有美观，效果明显，成活率高，血运可靠等特点。临床效果显著，不良反应少，值得推广应用。
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（收稿日期：2014-04-15）