摘 要：目的：探讨小体积前列腺增生合并膀胱结石患者行经尿道膀胱结石钬激光碎石联合经尿道等离子电切+膀胱颈多点切开术的疗效。方法：选取2018年4月-2019年9月行经尿道手术治疗的小体积前列腺增生合并膀胱结石患者17例，均先行经尿道膀胱结石钬激光碎石取石，再行经尿道前列腺等离子电切+膀胱颈多点切开术；观察手术效果。结果：17例患者均手术成功，无中转改开放手术，1例术后短期出现继发出血，经对症治疗后出血停止，17例均未输血。术后随访6～12个月，膀胱内均未见结石残留或复发，无膀胱颈挛缩发生。术后1个月、术后6个月患者国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)均优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：小体积前列腺增生合并膀胱结石患者行经尿道钬激光碎石联合经尿道等离子电切+膀胱颈多点切开术，安全可靠，并发症少，结石清除率高。
关键词：良性前列腺增生 膀胱结石 钬激光 经尿道前列腺电切术 经尿道膀胱颈切开术
对于小体积前列腺增生，即前列腺体积≤30 m L(0.52×三径线值)，临床大多以药物治疗为主[1-3]。但临床上小体积前列腺增生合并膀胱结石、尿潴留、腹外疝等的病例并不少见。对于药物治疗无效、下尿路症状严重影响生活，以及有迫切需要手术治疗改善症状需求的患者，可选择小体积前列腺增生行手术治疗，主要有传统电切、等离子电切、激光汽化剜除、经尿道柱状水囊扩开等方式[4-5]。
资料与方法
选取2018年4月-2019年9月行经尿道手术治疗的小体积前列腺增生合并膀胱结石患者17例，年龄57～78岁，平均70岁；采用经腹彩超测量，膀胱结石最大直径3.5 cm；膀胱单发结石6例，膀胱多发结石11例；据彩超测量结果术前估算前列腺体积14.6～29.9 m L，平均(22.7±4.7)m L。均行直肠指检，泌尿系彩超+残余尿测定，游离前列腺异体抗原(FPSA)+前列腺异体抗原(TPSA)，尿流率或尿流动力学等检查明确诊断。术前患者前列腺症状积分(IPSS)评分(24.7±2.3)分，生活质量评分(QOL)评分(4.5±0.9)分，最大尿流率(Qmax)(7.6±1.3ml)/s。排除合并出血性疾病以及有明确手术禁忌证的病例。合并基础疾病包括，高血压14例，冠心病3例，2型糖尿病3例，慢性支气管炎6例；上述患者术前美国麻醉医师协会(ASA)分级均在Ⅰ～Ⅱ级，无绝对手术禁忌证。方法：麻醉方式为连续硬膜外或腰硬联合麻醉，患者取截石位，采用等离子双极电切系统。直视下探查尿道有无狭窄、占位及结石表现。进镜入膀胱后先常规探查膀胱内情况，排除合并膀胱异物、膀胱肿瘤等，明确结石大小、数目是否与影像学检查结果符合，观察双侧输尿管开口位置及喷尿情况，观察前列腺到输尿管间嵴距离，观察膀胱颈至精阜距离(L-V)，退镜仔细观察前列腺尖部与精阜、尿道外括约肌位置关系。均先处理膀胱结石，冲洗出小体积结石，对于体积较大无法冲出的膀胱结石运用钬激光将结石击碎冲出。确认膀胱内无明显结石残留后再行前列腺等离子电切，术中始终以精阜为标志，首先切平膀胱颈，再分层环形切除增生前列腺中叶及前列腺两侧叶。重点修切尖部，多切除前列腺尖部增生组织，切除完成后退镜从精阜处观察膀胱颈部与膀胱三角区大致处于同一水平面。最后膀胱颈部采用针状电极多点(3、5、7、9点)切开，术中证实切开为环形纤维组织，其目的是避免或减轻术后膀胱颈挛缩的发生率。切除的前列腺组织常规送病理检查，最后彻底止血手术创面并用F-22三腔气囊尿管牵引外拉6 h。术后根据导尿管引流液的色泽判断是否有出血发生，生理盐水膀胱持续冲洗3 d，常规留置导尿管5 d后拔除。
统计学方法：数据采用spss 18.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
本组患者均成功完成预定术式，无中转开放病例。术后随访6～12个月，膀胱内均未见结石残留或复发。观察术后1个月、术后6个月患者国际IPSS、QOL、Qmax均优于较术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月的IPSS及QOL评分优于术后1个月，差异有统计学意义(P<0.05)；但两者Qmax值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 患者术前、术后1个月、6个月IPSS、QOL及Qmax比较(±s)
讨论
采用等离子电切镜操作，小体积膀胱结石可直接冲出，较大体积膀胱结石直接用钬激光刻划结石将其碎块化，无需粉末化，再自镜体直接冲出或利用Ellic冲洗出结石残渣。小体积前列腺增生合并结石多为多发类圆形小结石，如能整块冲出可明显减少碎石时间，膀胱黏膜损伤出血少，能保证后面的前列腺等离子电切术视野清晰，且结石清除率高[6]。小体积前列腺增生镜下多表现为膀胱颈口抬高、膀胱颈弹性差。目前对于小体积前列腺增生比较统一的治疗方法为经尿道前列腺电切+膀胱颈内切开术[7-8]。笔者体会行等离子前列腺电切过程中需定时退出操作鞘放水行膀胱减压，再次进镜时可见原电切创面不再平整，残留前列腺增生腺体呈现不规则突起，再次电切时对腺体残留较多处可加大切割深度，且每次膀胱减压后再进镜会发现L-V明显缩短，更利于电切操作，增生前列腺组织切除更彻底。小体积前列腺增生术后最为担心的是膀胱颈挛缩再发膀胱出口梗阻，笔者体会完全切除膀胱颈环形纤维组织后需退镜从精阜处观察膀胱颈与膀胱三角区是否处于同一水平面，在确保输尿管开口无损伤的前提下，更换针状电极，分别在膀胱颈5、7点从膀胱三角区开始向精阜方向切开膀胱颈环形纤维组织，从3点、9点膀胱颈处开始向精阜方向切割，切割深度以在膀胱减压后及膀胱充盈后观察膀胱颈切开处“能缩能伸”为宜。此种方法处理后的多条线形“深沟”有充分空间利于膀胱颈切开处“再上皮化”，正常尿路上皮增殖爬行形成的再上皮化组织能保持膀胱颈充分伸展，不易继发膀胱颈挛缩[9-10]。类似于行经尿道棒状水囊前列腺扩开术时膀胱颈部前列腺包膜全程裂开后形成“沟槽”，周围组织填充进入裂开的“沟槽”使裂开的腺体无法闭合。本组患者随访资料显示，多点切开膀胱颈使其充分减张，术后尿道前列腺部平整、宽大，术后Qmax较术前有显著提高，暂无膀胱颈挛缩发生。本组术后1个月、术后6个月IPSS、QOL指标较术前明显改善，症状明显好转，考虑与膀胱出口梗阻已彻底解除且术后逼尿肌功能出现了不同程度的改善有关。
综上所述，经尿道膀胱结石钬激光碎石联合经尿道等离子电切+膀胱多点切开术治疗小体积前列腺增生伴膀胱结石，具有手术时间短、结石清除率高、术后Qmax明显增加、膀胱出口梗阻症状明显改善等优点，值得临床推广应用。
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