丛艳华
辽宁省朝阳市中心医院，辽宁朝阳 12200
[摘要] 目的 探讨健康教育路径在耻骨上经膀胱前列腺切除术患者中的实施效果。方法 将60例耻骨上经膀胱前列腺切除术的患者随机分为对照组30例和观察组30例；对照组采用传统方法进行健康教育，观察组采用健康教育路径方法进行健康教育，对两组患者住院天数、健康教育知识掌握情况、护理工作的满意度进行评价。结果 观察组患者住院天数为13d，对照组患者为16d，实验组低于对照组；治疗后实验组中有2例发生并发症，对照组中有5例，实验组患者并发症较少，且实验组患者能够有效的掌握一些疾病健康知识，且两组差异具有显著性(P＜0.05）。结论 健康教育路径可提高护理工作满意度，减少医患纠纷，对提高整体护理质量具有重要意义。
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关键词 健康教育路径；前列腺切除术；膀胱；传统方法
[中图分类号] R471[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742(2014)03(a)-0173-02
健康教育是一种有计划、有组织、有评价的教育活动，其教育的核心是通过卫生知识的传播和行为干预来改变人们的不健康行为，提高人们的健康水平。健康教育路径是依据标准健康教育计划为某一类疾病病人在执行某种特殊治疗的病人制定的健康教育路径[1]。前列腺增生是老年男性常见病，多表现为膀胱刺激症状和梗阻症状，该病严重地影响了老年男性生活质量，手术治疗是该病最有效地治疗手段。耻骨上经膀胱前列腺切除术是目前3种手术方式之一。其手术创伤、刺激、留置尿管、持续膀胱冲洗、引流管引流不畅、局部组织应激、患者精神紧张均可导致膀胱敏感性增高，易出现膀胱痉挛、诱发出血、漏尿、感染等并发症。为探讨健康教育路径在耻骨上经膀胱前列腺切除术患者中的实施效果,该院自2010年1月—2013年2月对耻骨上经膀胱前列腺切除患者采用路径化健康教育，效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者60例临床确诊为良性前列腺增生症，年龄57～81岁之间，平均年龄69岁，均有夜尿增多、进行性排尿困难或尿潴留，术前合并冠心病者2例、高血压者10例、糖尿病者2例。大专以上文化18例、高中8例、初中19例、初中以下15例。有合并症者积极治疗符合手术指征。其中46例按入院顺序随机分为对照组和观察组各23例，两组分别有冠心病者1例、高血压者5例、糖尿病者1例。观察组及对照组各有30例。两组患者文化程度、职业、病情等方面差异无统计学意义。
1.2 方法
对照组应用传统方法进行健康教育，观察组采用教育路径方法进行健康教育。在查阅相关资料的基础上编写及制定健康教育路径表，对患者及家属进行健康指导，责任护士实施[2]。 耻骨上经膀胱前列腺切除术健康教育路径内容。
入院当日至手术前,对患者家属讲解
①介绍医院环境及设施、主管医生、责任护士、护士长。②入院须知、护理处置告知、意外制度告知宣教及签字。③标本采集目的及注意事项，及特殊检查目的注意事项。④讲解疾病相关知识，给予饮食、休息与活动、排尿的观察指导。⑤做好心理疏导、讲解手术方法、术后注意事项、增强患者对治疗的信心。⑥术前准备指导：教会患者正确咳痰同时保护切口的方法，做好充分的肠道准备，并告知方法及注意事项。
手术后当日至出院前,对患者及家属讲解
1.2.1 体位和活动的指导 ① 根据不同麻醉方式，术后6 h给予平卧位或去枕平卧位，可有效预防因麻醉引起的恶心、头晕、头痛等不适。6 h待生命体征平稳后可给予半卧位。② 卧床期间，告知患者做气压治疗的目的、意义，并指导患者做握拳、伸 足活动，定时按摩受压部位，防止深静脉血栓形成及预防压疮。③ 术后第2天生命体征平稳可于床上活动，可逐渐离床活动，切忌翻来覆去、停止冲洗，避免腹压增加，以免出血。
1.2.2 饮食指导 ①术后肠蠕动恢复后，由流食逐渐过渡到普食。②防止便秘，以免引起继发性大出血，告知前列腺窝创面的恢复需1个月的时间。③ 停止沖洗后需大量饮水，每日保证尿量在2 000mL左右。
1.3 统计方法
采用spss 10.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，应用t检验，计数资料采用χ2检验，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2 结果
2.1 两组住院天数的比较，观察组与对照组比较，差异有统胎儿髌骨反位在临床上是一种及其少见的骨骼关节发育异常，临床发生率很低，国内外文献中记载的极少。髌骨位于股骨下端的髌骨面，在内侧股骨上踝和外侧股骨上踝之间。髌骨上面另一头附着于胫骨的髌骨韧带。正常髌骨覆盖在膝关节囊前方，反位的患者髌骨覆盖在膝关节囊的后方。正常人的小腿不能向前运动，只能后屈，侧屈。髌骨最重要的功能是通过增加膝关节屈伸轴于伸膝装置之间的距离从而有利于伸膝屈膝活动。但在胎儿期超声对于显示骨关节结构，没有优越性，只能显示髌骨的缺如与否，不能显示其位置有无异常。胎儿期又不可能做X线检查确诊，所以当前只有对胎儿双下肢的宫内行为和姿势进行间接判断，这对产前筛查的医师来说无非是一个严峻的考验。该研究对该院4年零5个月的89 291例孕妇进行产前超声检查，检出膝关节异常的胎儿8例，有3例为膝关节关节腔积液，3例均无其它结构异常。生后3个月随访均无关节活动异常，无运动障碍，无关节腔积液，红肿及其他异常表现。最初1例髌骨缺如的畸形儿产前未检出，出生后发现。其余4例超声诊断均提示：胎儿宫内双下肢姿势异常，髌骨反位有待除外。其中2例合并侧脑室增宽，1例合并脉络丛囊肿。1例无其它阳性表现。这4例阳性患者经引产后尸检证实均有髌骨反位畸形。虽然超声是检出胎儿畸形的首选方法却因为超声对胎儿关节的检查不具有特异性与说服力，所以需要从事产前超声诊断的医师对胎儿在宫内的四肢活动及行为也要纳入常规扫查项目。为了进一步提高对胎儿髌骨反位的检出率，该研究通过对该院超声检出的怀有髌骨反位畸形胎儿的5位孕妇进行复查，随访，追踪，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院行产前彩超诊断的孕妇89 291例，年龄19～40岁，平均年龄27.5岁,。对胎儿的膝关节及双下肢进行扫查，正常的胎儿活动自如，较长时间观察，能自行进行向后屈，侧屈，蹬，踏，双足活动自如，足底平面与胫腓骨长轴呈90°角。笔者超声下发现的第1例髌骨反位的畸形儿是孕18周+2d，孕早期有病毒感染史，当时对髌骨反位还不能充分认识，只是发现胎儿的双腿呈僵直状，足底平面与胫腓骨平面呈垂直关系，嘱其较长时间活动后再查，胎儿双下肢亦是如此，隔天再查亦没有变化。胎儿膝关节,结构未显示异常，髌骨显示，胎儿颅脑内左侧侧脑室见脉络膜囊肿范围：6 mm×2 mm，羊水最大深度：82 mm，余未检出其它结构异常。当时超声诊断：单活胎，胎儿脉络丛内囊肿 胎儿双下肢行为姿势异常，羊水量多。后该孕妇做了羊水穿刺染色体检查回报，18-3体畸形。于是引产，经随访追踪引产后尸检证实为胎儿髌骨反位。随后的第2例髌骨反位的胎儿孕17周+3d，早期上呼吸道感染，合并侧脑室增宽，双侧侧脑室左为：15.2 mm，右为：16.3 mm均超出标准值10 mm。羊水最大深度：80 mm。经长时间观察均有双腿呈僵直状态无改变。经引产后证实是髌骨反位。第3例患者孕17周+6d，孕早期发热史，超声表现合并室间隔缺损，侧脑脑室泪滴样增宽，羊水量多。染色体检查为异常。第四例患者孕18周整，孕早期风疹(+)只有双下肢活动僵直表现，无其它结构畸形。羊水最大深度：36 mm。经引产后证实，未做染色体检查。
1.2 仪器与方法
该院采用VOLUSON 730与VOLUSON E8彩超诊断仪，探头频率：3.5～7.5MHz。对胎儿进行全面的扫查，做到较长时间观察胎儿的四肢的活动及方位，手脚的姿势，对没有观察完全的胎儿嘱其活动后再检。一定不要疏忽。对宫内熟睡的胎儿不能轻易诊断。
2 结果
2.1 采用彩超诊断检查孕妇89 291例，发现胎儿髌骨反位4例，发病率仅为：4.47/0000(仅代表本辖区内)其中合并颅内畸形的有3例，合并羊水量多的3例。胎儿髌骨反位畸形发病率很低，不易检出，易漏诊。通过直接关节检查不易诊断，要观察双下肢双上肢行为有无异常，神经管有无畸形，羊水量正常与否，间接判断。还要仔细观察其它部位。
2.2 鉴别诊断
2.2.1 一过性正常胎儿双腿伸直动作，嘱孕妇翻身活动后再查，姿势有变换。正常胎儿的运动表现自然，流畅，其力度和幅度由弱逐渐增强又逐渐减弱。
2.2.2 先天强直性肌营养不良 有明显的遗传特性。不但表现在双下肢，四肢活动一般都受限。
2.2.3 限制性皮肤病 先天性肢体挛缩，四肢均有累积，国内报道的较少。
3 讨论
胎儿髌骨反位预后不良，胎儿不能正常行走，给社会及家庭带来不可想象的痛苦与负担。如果还合并其它畸形，视合并畸形的严重程度考察预后。所以超声的正确诊断，为临床医师的解释与干预政策作参考。
胎儿畸形复杂多样，从结构畸形到行为异常，结构畸形比较显而易见，姿势行为异常因为还没有纳入产前筛查常规，还未引起足够的认识，容易疏漏。有的是直接表现，有的需要间接判断。
在妊娠超声检查过程中，一些胎儿在结构方面并未发现异常。但某些指标又达不到同等孕龄正常胎儿的最低指标。胎儿行为异常的宫内诊断目前还没有广泛开展，至今还缺乏系统而且大的样本研究来证实胎儿的行为状态的某一特定指标可以用来预示围生儿的生存结局。但是该研究认为会是一个新兴研究方向。通过以上经验总结，该研究认为即使没有结构异常也要仔细观察宫内行为有无异常。应本着充分观察的原则，嘱孕妇充分活动后再次评价。不轻易下诊断。但超声诊断髌骨反位还是具有显著的优越性的。它观察直接，图像比较典型，在临床上是不可或缺的诊断方法。但诊断具有一定的风险及局限性，在检查时一定做到长时间观察，活动后再观察，不能盲目。一定本着严谨的作风，做到不误诊，不漏诊。髌骨反位的胎儿一般合并不同程度的颅脑畸形，心脏异常，染色体异常，随访孕妇发现与孕早期病毒感染有相关性。胎儿髌骨反位的发生率虽然低，笔者只见过几例，资料太少不足以说明，今后还要在工作中大量积累，及时总结，连续性研究，进而完善宫内行为这一理论。
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参考文献
[1]李胜利. 胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京:北京人民军医出版社,2006.
(收稿日期：2013-11-10)