摘 要：目的：探讨Paper Review教学法对胸外科住院医师规范化培训学员科研能力提高所发挥的作用。方法：选取2016年1月至2020年12月在陕西省人民医院胸外科接受住院医师规范化培训的学员85名为研究对象，按照教学方式的不同分为接受Paper Review教学法的学员26名，接受传统教学法的学员59名。在传统教学法的基础上，探索性地采用Paper Review教学法对规培学员的英文文献的阅读、科学问题的归纳、科学论文的撰写等能力进行培养。比较两组学员结业考试情况及科研论文发表情况。结果：接受Paper Review教学法的26名学员和接受传统教学法的59名学员均完成了教学大纲规定的教学内容，Paper Review教学组的学员100%(26/26)通过规培结业考试，传统教学组学员的通过率为96.61%(57/59)，差异无统计学意义（P>0.05）。值得注意的是，Paper Review教学组规培学员在培训期间发表科研论文3篇，其中sci收录2篇。在论文发表能力方面，Paper Review组（3/26）明显高于传统教学组（0/59），差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：基于临床问题/临床病例导向的Paper Review教学法能够激发胸外科规培学员的自主学习能力，提高学员发现临床问题、综述相关研究、撰写研究论文的综合能力。
关键词: Paper Review;胸外科;住院医师规范化培训;传统教学;
胸外科作为规范化培训的重要二级学科，需要培训学员了解本学科国内外研究的最新动态，为临床实践提供最优的选择。既往的规培教学主要采取以案例为基础的CBL(case-based learning）教学模式和以问题导向为基础的PBL(problem-based learning）教学模式[1,2,3,4]。传统的教学模式固然在引导学生发现临床问题及临床操作规范等方面发挥了重要作用，但是，在全球化的今天，掌握国内外学科动态和科学热点，对于从事临床工作的医师来说同样重要。Paper Review法是西方比较常用的教学方法，旨在通过对指定的文献进行综述，集体讨论，提高医学生的英文文献阅读能力、综合分析能力、临床应用能力及论文书写能力。既往的研究证实此方法联合CBL/PBL，不仅能够提高学员的文献综述能力，还能够提高学员的综合分析能力和临床工作能力，提示其对学员的综合能力有明显的提高作用[5]。本研究旨在探讨Paper Review教学法对胸外科规培学员文献阅读能力、科研论文撰写能力的提高所发挥的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月至2020年12月在陕西省人民医院胸外科接受住院医师规范化培训的学员85名为研究对象，按照教学方式的不同分为接受Paper Review教学法的学员26名，接受传统教学法的学员59名。
Paper Review教学法的教员，需要指导学员进行英文文献的阅读、总结，提出科学问题，撰写相关论文，因此，带教教员需要满足以下条件：(1)具有规培医师临床带教资格。(2)硕士及以上学历。(3)经过系统的科研培训。(4)英文文献综述能力强。(5)既往在国外相关杂志发表相关论文。
1.2 方法
在传统教学法的基础上，探索性地采用Paper Review教学法对规培学员的英文文献的阅读、科学问题的归纳、科学论文的撰写等能力进行培养。
1.2.1 选择指定的英文文献
胸外科疾病比较复杂，病情发展迅速，患者之间的异质性较大。针对规培学员的基本情况，仍然以临床问题为核心，关注胸外科相关的常见病、多发病以及罕见病。筛选英文杂志以解决临床问题为主，强调手术及围手术期的全程管理，主要选取胸外科临床杂志，如Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,Annals of Thoracic Surgery和European Journal of Cardio-thoracic Surgery等。引导学员精读文献，并提出需要解决的问题。文献的阅读时间为1周。
1.2.2 集中讨论文献，提出创新性的科研思维
选择特定的时间，进行集体讨论，所有规培学员对指定文献进行汇报，每人汇报的时间为10 min，每个学员完整阐述研究的背景、方法、结果以及讨论。学员之间互相提问，各抒己见，做好笔记。最后，由带教老师总结归纳，对所有学员的阅读和归纳能力进行一对一点评，并对临床中遇到的相关病例进行展示分析，增强学员的直观认知，激发学员学习的积极性。
1.2.3 依据科室的临床资料，撰写相关的文献
根据临床提出的相关问题，并结合科室实际情况，选取典型有意义的病例，撰写相关综述，并发表相关论文，将相关论文进行总结，进一步提高学员的英文写作能力和发表英文论文的能力。
1.3 观察指标
比较两组学员结业考试情况及科研论文发表情况。
1.4 统计学方法
采用spss 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
从2016年1月至2020年12月，在胸外科接受规范化培训的学员85名，按照教学方式的不同分为接受Paper Review教学法的学员26名，接受传统教学法的学员59名。两组学员均完成教学大纲规定的教学内容。接受Paper Review教学法的学员合计阅读综述论文4篇，主要是胸外科常见疾病研究热点，包括3D打印在胸壁缺陷中的应用，非小细胞肺癌的免疫新辅助治疗，腔镜微创治疗在食管癌手术中的应用以及胸腺瘤的免疫细胞特征分析等文献。本研究发现应用此教学方法，提高了所有学员的规培积极性；增强了学员的英文阅读、写作及归纳能力，为学员后面的科学研究打下基础。Paper Review教学组的学员100%(26/26）通过规培结业考试，传统教学组的学员的通过率为96.61%(57/59），差异无统计学意义（P>0.05）。值得注意的是，Paper Review教学组学员结合科室诊疗特色及目前的研究热点，由规培学员作为第一作者，发表胸外科相关论文3篇，其中，1篇关于胸壁重建和1篇关于气管软化的研究论文均被SCI收录，而传统教学组中的学员无论文发表。比较两组的论文发表能力，Paper Review组（3/26）明显高于传统教学组（0/59），差异具有统计学意义（P<0.05）。提示Paper Review教学法可为学员的学历提升及处理临床问题夯实科研基础。
3 讨论
目前临床上应用的胸外科诊疗的相关指南及规范仍主要来源于国际上的研究结果[6,7,8]。因此，对于临床医生来说，掌握相关的指南及诊疗规范，阅读英文文献是必备的临床技能之一。临床医师的规范化培训是临床医师毕业后再教育的重要途径，有一部分规培的学员，在校期间并没有养成完整的文献阅读及归纳能力，阻碍了学员的后期职业发展及临床能力的提升[9]。因此，在执业医师规范化培训过程中，可在传统的CBL和PBL的教学模式基础上，增加Paper Review教学法对有科研热情的学员进行培训。教学经验表明，此方法能够增强学员自主学习的积极性，提高学员解决临床问题的能力，综述、撰写科研论文的能力，提示此方法在规培学员的教学中能够发挥一定的作用。
既往规培学员的教学主要以培养学员的临床实践操作能力为主，因此，CBL和PBL法被广泛地应用于胸外科的规培教学中[10,11]。以病例和临床问题为基础的教学模式，能够以有教学意义的临床问题为出发点，提高学员发现问题、解决问题的综合能力。来自中国医科大学盛京医院的一项研究发现，相较于单纯接受PBL教学模式的学员，接受PBL联合CBL教学模式的学员的临床技能考核成绩明显提高（P<0.05），但是学员的临床文献查阅能力并没有提高（P>0.05)[12]。因此需要寻求能够弥补传统教学模式缺陷的教学方法。
Paper Review法是西方医学教育的重要方法，主要通过集体阅读指定的文献，对文献进行消化、理解和集体讨论，交换意见和观点，增强学员发现及探讨科研问题的能力，因此被我国学者广泛应用于规培学员的教育中，包括妇产科等专业的规范化培训[13]。耿阳等[14]将Paper Review法联合CBL和PBL应用于胸外科规培医师的教学中，结果显示，相较于传统教学法，三种方法联合可提高规培学员的综合分析能力、临床思维能力，且可激发学员的学习主动性。与上述研究结果吻合，本研究也以临床的科学问题为导向，例如，我们遇到一例气管重度狭窄的患者，气管软化后的气管悬吊材料的选择是胸外科医生面临的科学难题。我们以此患者为例，结合近年的3D打印技术，选取一篇相关文献，让学员进行文献综述，提出各种悬吊方法的优缺点，然后对此例患者的情况进行个体化分析，最后创新性地应用自体肋软骨悬吊的方法完美地解决了患者的问题，相关文献最终发表在Journal of Cardiothoracic Surgery杂志[15]，这是我们在传统的教学模式基础上加入Paper Review法的最佳例证。
总而言之，医学发展的国际化需要医学生对国内外相关领域的研究进展进行涉猎和学习，因此，在临床医师规范化培训中，对临床技能进行培训的同时，应用Paper Review法对学员进行科研能力的基本培训是一种有效可行的方法，此方法值得在住院医师规范化培训中广泛开展。