刘显义 刘吉盛
中国医科大学附属第八临床医学院（鞍钢总医院）普外科，辽宁鞍山114002
[摘要] 目的 探讨分析腹腔镜辅助胃癌切除治疗胃癌的临床疗效及安全性。方法 选取2013—2014年该院收治的78例胃癌患者，按患者按TNM分期标准进行划分：胃癌Ⅰ期：11例，胃癌Ⅱ期：32例，胃癌Ⅲ期：33例。所有患者均行腹腔镜辅助下的胃癌切除术，对剑突下切口进行扩大，将标本取出，在腹腔外部完成对消化道的重建。 结果 所有患者均顺利完成腹腔镜辅助下的淋巴结清扫及胃癌切除术，术中无一例死亡发生。发生术后并发症的患者共计3例，其中1例患者出现胃瘫；2例患者出现呛逆症状，并发症发生率3.9%。术后发生死亡者3例，总存活率96.2%，术后1、2、3年患者的生存率分别为：88.5%、88.6%、83.4%。结论 腹腔镜辅助胃癌切除术治疗胃癌，患者存活率高，并发症少，疗效确切，值得临床广泛推广。
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关键词 ] 胃癌切除；临床疗效；腹腔镜；辅助治疗
[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０099-02
胃癌属于消化道肿瘤范畴，据有关文献报道，胃癌发病率极高，居所有癌症发生率之首，而且已经呈现出逐年递增的趋势，因此分析如何有效的治疗胃癌具有极高的医学探讨价值[1]。随着腹腔镜技术的飞速发展 以及医务工作者不断积累的娴熟操作经验，腹腔镜辅助胃癌切除术已成为根治胃癌的主要手段，它具有较高的清晰度，为淋巴结的清扫工作带来很大便利，同时具备对机体损害小，患者痛感低，术后短时间内即可得到良好恢复？优点，深受医生及学者重视。该次研究针对2013—2014年该院收治的78例行腹腔镜辅助胃癌切除术的胃癌患者，回顾性分析手术方法及手术结果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012—2013年该院收治的甲状腺癌患者78例，其中男性22例，女性56例，年龄17~64岁，平均年龄(46.3±13.9)岁。术前均经胃镜检查及CT确诊为胃癌，排除有严重器官疾患的患者。按TNM分期标准：胃癌Ⅰ期：11例，胃癌Ⅱ期：32例，胃癌Ⅲ期：33例。肿瘤位置：胃窦：66例；胃体12例。肿瘤类型：凹陷型：56例，隆起型：22例。肿瘤直径：（3.34±1.86）cm。患者在一般资料方面(如性别、年龄、肿瘤位置、类型等)差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 手术方法
患者仰卧位配合手术，双腿打开角度约为40°，呈“大”字型。全身麻醉。术前保留胃肠减压及导尿装置[2]。建立CO2气腹，在患者脐孔下方处利用气腹针穿刺，腹压12~14 mmHg。在患者腹部上、中、左、右各留置穿刺套管，总计4个，装置方法为四孔法。探查大网膜、肝脏、腹腔是否有癌细胞的转移，确定肿瘤位置。主操作孔：左侧腋前线肋缘下2 cm 处（孔径大小：10mm）；辅操作孔：左锁骨中线平脐上部约2 cm（孔径大小：5mm）；助手操作孔：右侧腋前线肋缘下（孔径大小：5 mm）。戳孔位置可根据肿瘤具体位置做适当调整。根据癌变部位选择合理手术方式[3]。
远端胃部部分切除术：胃部下方1/3位置的癌变患者给予远端胃部部分切除术。具体手术步骤如下：清扫胰腺头及下缘，剔除胰腺被膜，超声刀沿着横结肠韧带边缘分离并切断大网膜。自大网膜左侧横结肠处，沿着结肠轴切开，即可看见胃体后壁。超声刀切断胃短血管，清扫第4组淋巴结。生物夹夹断胃网膜右静脉根部[4]。以胃网膜右动脉为起点，开始分离、切断，至肝总动脉处，对其进行解剖并清扫淋巴结。沿着肝下缘游离、切断小网膜，至贲门右侧。彻底清扫脾动脉近端的第1、3组淋巴结，及疏松组织。上腹正中部位做切口，长度约为5 cm，保护切口，由此切口将胃提出腹腔，在平面上借助切割闭合器切除肿瘤，包括大小网膜，恶化的胃体、脂肪组织、及局部淋巴结的切除。在体外完成残胃或肠断的重建工作。放置1根腹腔引流管于吻合口旁[5]。
胃部全切术：常规腹腔探查及胃大小弯游离后，离断胃膈韧带及短血管。彻底清扫淋巴结，切除迷走神经。于腹部正上方中间处取长度约为5 cm切口。切除整个胃部，置于平面上完成对网膜、贲门的切除工作，彻底清扫淋巴结。常规给予食管空肠吻合术，放置引流管。
近端胃部部分切除术：沿结肠中部在胃网膜左动脉根部分离、切断大网膜至脾部，不对网膜右侧血管进行离断，切除大网膜脂质，直至胃大弯中部。其他操作步骤同胃全切术[6]。
1.3 统计方法
采用spss 18.0统计学软件对所有数据进行统计分析，计量资料使用t检验法并对患者一般资料、术后并发症发生率情况以及随访生存率进行比较。
2 结果
2.1 患者手术基本情况
胃部全切术患者，胃部远端部分切除及近端部分切除的患者的术中清扫淋巴结数、术程、切口长度、术中出血量、术后痊愈时间、住院时间、下床活动时间、进流质时间各个数据之间差异显著，具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 术后并发症及随访情况
78例行腹腔镜辅助胃癌切除术的患者的并发症发生情况：1例患者出现胃瘫；2例患者出现呛逆症状，并发症发生率3.9%。术后按规定时间，由专门的工作人员对胃癌患者进行随访，随访结果：发生死亡者3例，总存活率96.2%，术后1、2、3年患者的生存率分别为：88.5%、88.6%、83.4%。术式安全可靠，风险低。
3 讨论
临床上对于胃癌的治疗主要采取腹腔镜辅助下的胃癌切除术[7]，即在腹腔镜的帮助下，完成对患者胃部的全切或次全切，以及淋巴结的清扫工作。主要通过在腹部正上方处进行辅助切口，取出胃部，在体外完成对胃肠道的重建，该种手术方式手术时间照传统术式短，手术费用低。同时还具有住院时间短、创伤小、患者痛苦轻、胃肠道功能恢复速度快的优点。因此，腹腔镜辅助治疗胃癌在胃癌的治疗中占据相当高的比重，熟练的操作及丰富的临床经验是实施这一技术的关键条件。据相关文献记载[8]，早期胃癌患者选择该种手术方式临床效果较为良好，所以医护人员在病例的选择上，应尽量以胃癌初期患者为主,以确保安全性。在腹腔镜辅助胃癌切除术中，较为重要的步骤为消化道重建、止血以及如何采取措施避免患者胃肠道污染。超声刀对于血管及网膜的分离有很大的优势，快速方便，且手术视野清晰[9]。腹腔镜处理胃部血管更加安全、方便，在术中需注意：做好辅助切口、穿刺孔的保护工作；尽量避免器械对病变部位的触碰；切除组织及病灶时以整块切除最佳。
该次回顾性分析中，76例患者手术后73例完全痊愈，3例死亡，术后3年内随访结果显示，患者存活率较高，手术效果显著。有1例患者出现胃瘫；2例患者出现呛逆症状，并发症的发生说明手术仍有不足之处，更加科学、安全的手术方案需进一步研究、探讨。
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参考文献]
[1] 谢雪蒙，牟一平，严加费，等.腹腔镜辅助胃癌根治术治疗胃癌的临床评价[J].全科医学临床与教育，2010，8（3）：245-247，259.
[2] 倪开元，徐鲲杰，洪晓明．腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗进展期胃癌的临床对比研究[J]．肿瘤学杂志,2013，19(3）:235-237．
[3] 丁卫星，龚建平，杨平，等.腹腔镜辅助胃癌切除术71例临床报告[J].中国微创外科杂志，2008，8（8）：716-718.
[4] 孙作成，徐文广，许加友，等.腹腔镜辅助胃癌根治术36例疗效分析[J].山东医药，2008，48（24）：37-38.
[5] 赵群，李勇，王贵英，等．腹腔镜与开腹手术行胃癌根治术效果的临床对照研究[J]．中国全科医学，2013，16（2）：210-215.
[6] 董峰，牛跃平，孙培春，等．腹腔镜辅助下与开腹胃癌根治术治疗进展期远端胃癌临床对照[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(5):457-459.
[7] 余佩武，王自强，钱锋，等.腹腔镜辅助胃癌根治术105例[J].中华外科杂志，2011，44（19）：1303-1306.
[8] 丁杰，廖国庆，晏仲舒，等．腹腔镜与开腹D2远端胃切除术治疗胃癌的Meta分析[J].中国普通外科杂志,201,17（5）：480-485.
[9] 林文霖，许燕常，李志雄，等．腹腔镜D2根治术与开腹手术治疗胃癌的比较研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(1):11-12.
（收稿日期：2014-10-14）