童利华
岳阳市二人民医院泌尿外科，湖南岳阳 414000
[摘要]目的 比较后腹腔镜下与开放性肾癌根治术治疗T1期肾癌的临床疗效。方法 将该院于2010年1月-2014年1月收治的T1期肾癌患者60例，随机分为2组，各30例，观察组采用后腹腔镜下肾癌根治术，对照组采用开放性肾癌根治术，比较两组的一般资料和临床疗效的差异。结果 两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），其中术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、术后并发症发生率、术后下床活动时间、术后拔除引流管时间以及术后止痛药用量方面后腹腔镜下手术优于开放性手术，差异有统计学意义（P<0.05）；而手术时间及术后并发症发生率相近，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 与开放肾癌根治术相比，后腹腔镜下肾癌根治术手术适应征较窄，但具有创伤小、出血量少、术后并发症发生率低，术后恢复快的优点，宜作为T1期肾癌的首选。
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关键词 腹腔镜； 微创；肾癌
[中图分类号]R737.11[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）04（a）-0081-02
[作者简介]童利华（1978-），男，湖南岳阳人，本科，主治医师，主要从事泌尿外科的工作。
随着医疗技术的发展，早期肾癌发现率明显提高，并且日渐成为肾恶性肿瘤的主体[1]。开放性肾癌根治术是目前肾癌的标准手术方式，但近年来随着腹腔镜技术的飞速发展和微创理念的广泛传播，后腹腔镜下肾癌根治术也广泛应用于临床。从开放性肾癌根治术与后腹腔镜下肾癌根治术对该院于2010年11月—2014年1月收治的T1期肾癌患者效果进行研究，对比两种手术对各组患者的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2010 年1月—2014年1月该院收治的符合后腹腔镜肾癌根治术适应症的T1期肾癌患者60例，随机分为观察组和对照组各30例，均在术前经B超、CT、静脉泌尿道造影等检查确诊且直径＜4.0 cm 的单发肿瘤，临床分期均为 T1N0M0，未发现下腔静脉、肾静脉及肾蒂淋巴结受累和远处转移。对侧肾功能良好。并排除心、肺、脑等重要器官功能异常及凝血功能异常及腹腔、后腹腔手术史或感染史。其中观察组男18例，女12例，年龄（35~68）岁，平均（48.6±14.5）岁，左侧 16例，右侧14例，肿瘤直径（2.60±1.30）cm。对照组男20例，女10例，年龄（32~67）岁，平均（47.8±15.2）岁，其中左侧 17 例，右侧13例，肿瘤直径（2.50±1.33）cm。该研究中两组患者的性别、年龄、方位、肿瘤直径无统计学意义。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 全麻+气管插管下取健侧卧位，在腋后线肋缘下，切开皮肤约2 cm钝性分离腹膜后间隙，使用气囊扩张器，建立后腹腔间隙。手指引导下于腋中线髂嵴上2 cm和腋前线肋缘下穿刺，将5 mm套管置入腋前线肋缘下，另将10 mm套管置入其它两个切口，均用7号丝线缝合，并注入CO2气体并维持气压12～15 mmHg。将高清腹腔操作器械置入。继而对腹膜后脂肪进行清除显露手术视野，在紧挨腰大肌将Gerota筋膜纵形切开，并向上分离，分离腰大肌上部的内侧弓状韧带，显露游离膈肌脚及肾动脉，用三个Hem-o-lok切断肾动脉后在显露游离深静脉，同样方法切断深静脉，并清扫其周围淋巴，离断输尿管。最后在Gerota筋膜外游离肾脏并切除，置入标本袋后通过扩大的腰部切口后取出，放置腹膜后引流管后缝合伤口。
1.2.2 对照组 全麻+气管插管，取健侧卧位，自12肋下切开，然后分离皮肤、皮下结缔组织、背阔肌、下后锯肌等肌层组织，剪开腰肋韧带后游离肾脏，分离肾动脉、肾静脉及输尿管并切断，清扫肾门部淋巴结，完整切除整个肾脏及肾周围脂肪囊。置入引流管，以依次将伤口缝合。
1.3 统计方法
采用统计学软件 spss 13.0对数据进行分析和处理。计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用c2检验，差异有统计学意义（P<0.05）。
2 结果
后腹腔镜下肾癌根治术比开放性肾癌根治术术中出血量明显减少，术后肠蠕动功能恢复时间、术后拔除引流管时间、术后下床活动时间提前，术后止痛药用量减少，住院时间缩短，差异具有统计学意义（P<0.05）；且前者并没有增加手术时间及术后并发症发生率，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1及表2。
3 讨论
肾癌约占成人恶性肿瘤2％~3％，是泌尿生殖系统的常见肿瘤，可发病于各年龄段[1]。肾癌根治术一直被当做治疗早期肾癌的黄金标准和唯一具有达到治愈早期肾癌目的的方法[2]。该方法需要对肾动脉、肾静脉一次结扎，并且将Gerota筋膜外的肾脂肪囊、肾脏及输尿管上段完全切除，若肾上极肿瘤还要求切除同侧肾上腺[3]。随着医学的发展，对早期肾癌的新的治疗方法的接连涌现。自1969年首例后腹腔镜术实施后，无创气囊分离技术于后腹腔镜手术才被Gaur创造性地引进，促进了外科医师对后腹膜、显露肾脏及血管并完成肾切除术的顺利实施。目前，随着医疗技术和器械的改进，后腹腔镜下早期肾癌根治术已被大家广泛接受并应用。但与传统开放手术相比何种术式更佳仍有争议。
该研究结果表明，后腹腔镜组及开放手术组患者在性别、年龄、肿瘤直径等一般资料方面无统计学意义，具有可比性。但后腹腔镜组患者在术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、术后并发症发生率、术后下床活动时间、术后拔除引流管时间、术后止痛药用量方面显著强于开放性手术患者，还有后腹腔镜组术中出血量（125.2±59.5）mL，较开放性手术组的（266.8±87.9）mL明显减少，术后肠蠕动功能恢复时间（28.60±8.20）h，较开放性手术组的（47.100±14.70）h明显减少。而手术时间及术后并发症发生率没有增加。
尽管经后腹腔手术操作空间小，但易控制肾部的血管，还有腰大肌、腰方肌、膈肌、Gerota筋膜、腹膜等解剖标记，故该研究中腹腔镜手术组患者均采用经后腹腔入路。我们发现后腹腔镜手术较开放手术手术时间及术后并发症发生率相近，而术中出血量明显减少，而且还极大地降低了损伤腹腔脏器的风险，和对胃肠道功能造成的影响。因此，较开放性手术，后腹腔镜手术患者术后疼痛感减弱，镇痛药物使用率降低，肠蠕动恢复时间及肛门排气时间提前，患者早期即能进食流质，营养状况改善，术后恢复加速，达到了早期下床，进而缩短了住院时间。与此同时，由于后腹腔镜的微创效应，患者术后拔除引流管时间提前，提高了患者的术后生活质量。笔者认为后腹腔镜下早期肾癌根治术具有独特优势，更符合微创和快速康复外科理念。
但腹腔镜手术不同于传统开放性手术，术中缺少三维空间感及触感反馈，对术者的经验累积，操作熟练度及解剖结构认识度要求很高，学习时间较长，初期腹腔镜手术可能有增加并发症风险的可能，这要专科医师充分认识[4]。一般认为对直径不超过4 cm、分期为T1N0M0 的肿瘤简易行后腹腔镜下肾癌根治术，但是分期为T2N0M0的病人是否对后腹腔镜下肾癌根治术适应还有很大争议存在[5]。国外有学者认为若对腹腔镜技术掌握熟练，那么肿瘤大小将不是选择何种手术的黄金标准，取而代之的是肿瘤与周边组织的关系，局限于肾脂肪囊内的肿瘤均可行后腹腔镜下肾癌根治术，后腹腔镜下肾癌根治术扩大适应证是针对体积相对较大的T2N0M0期肿瘤[6-7]。薛钟等对53例T1-2N0M0肾癌行后腹腔镜根治性肾切除术临床资料分析评价，认为手术时间、术中出血、术后住院时间、发生手术并发症及肿瘤复发转移情况均优于或与开放性外科手术相近，安全有效[8]。这与国外学者的观点一致。
总的来说，与开放肾癌根治术相比，后腹腔镜下肾癌根治术手术适应征较窄，但具有创伤小、出血量少、术后并发症发生率低，术后恢复快的优点，宜作为T1期肾癌的首选。
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（收稿日期：2015-01-08）