严星1，2朱晓莉3张 姣4
1.东南大学医学院，江苏南京 210009;2.中国人民解放军第八二医院呼吸科，江苏淮安 223001；3.东南大学附属中大医院呼吸科，江苏南京 210009;4.中国人民解放军第八二医院肿瘤科，江苏淮安 223001
[摘要] 目的 了解分子标志物ERCC1、RRM1检测在晚期非小细胞肺癌（NSCLC）GP方案化疗的患者中疗效预测的可行性。方法 通过前瞻性研究，根据患者肺穿刺活检或气管镜检查病理标本是否足量行ERCC1、RRM1免疫组化检测，分为分子标志物指导治疗组（A组）和对照组（B组）；ERCC1、RRM1无表达或低表达患者为A组，未行分子标志物检测的患者归为B组，观察有效率（RR）和无进展生存期（PFS）。结果 入组51例患者，其中A组29例，其余B组22例。A组的RR、PFS分别为58.6%、154 d，B组分别为27.3%、126 d；A组的治疗有效率及PFS显著优于B组，差异有统计学意义。结论 免疫组化法检测分子标志物ERCC1、RRM1可能对晚期NSCLC患者GP方案化疗疗效有预测作用，ERCC1、RRM1无表达、低表达者对GP方案更敏感。
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关键词 肺癌；分子标志物；化疗疗效预测
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０081-03
由于世界人口的老龄化及日益增长的致癌行为，特别是在经济发展中国家的吸烟行为，全球癌症负担继续大幅度增加[1]。在中国城市，癌症是导致居民死亡的首要原因，在农村，癌症占死亡原因第2位，其中肺癌是最常见的癌症[2]，且非小细胞肺癌（NSCLC）约占80%。虽然治疗肺癌的方法有手术、化疗、放疗或它们的组合，但大多数患者都需要化疗，尤其对于那些晚期患者，化疗可能是他们唯一的治疗选择[3]。
切除修复交叉互补基因1（ERCC1）和核苷酸还原酶1（RRM1）是近年来针对非小细胞肺癌检测的分子标志物。目前已有相关报道表示ERCC1、RRM1可以有效预测铂类和吉西他滨的药物敏感性，但多为回顾性研究[4-6]。
该研究自2009年1月—2013年9月间针对晚期NSCLC患者，根据肺癌组织标本是否足够用免疫组织化学方法行ERCC1和TS联合检测进行分组予以前瞻性队列研究，分为分子标志物指导治疗组和经验治疗对照组，比较两组治疗方案的有效性，观察免疫组化检测对肺癌化疗疗效是否有预测价值。现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象
自2009年1月—2013年9月期间入住东南大学附属中大医院呼吸科和中国人民解放军第八二医院呼吸科、肿瘤科并经病理组织或细胞学确诊的晚期NSCLC患者共51例，其中男性 31例，女性14例。全部患者均经行CT检查证实具有可测量的肿瘤病灶；预计生存期3个月以上；PS评分0~2。排除标准：PS评分>2分；之前接受过化疗；预计生存期少于3个月；存在严重合并症、严重器官功能障碍。所有患者均签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1治疗方法每个患者均行CT引导下经皮肺穿刺活检术或气管镜肺活检术，根据病理组织是否足量可行ERCC1和RRM1免疫组化法检测进行分组：ERCC1、RRM1无表达或低表达者为免疫组化指导组（A组），共29例；无法行免疫组化检测的患者为对照组（B组），共22例；两组在性别、年龄一般资料上无统计学差异，具有可比性；所有患者均给予吉西他滨联合顺铂化疗，具体方案：吉西他滨 1 000 mg/m2，静滴，第1、8天；顺铂25 mg/m2，静滴，第1~3天；28 d为1个周期。
1.2.2ERCC1、RRM1的免疫组化检测采用免疫组织化学EnVision法检测NSCLC患者病理标本的分子标志物ERCC1、RRM1：石蜡切片脱蜡至水，并进行抗原修复；PBS洗3次后滴加一抗工作液，4 °C孵育过夜；次日PBS洗3次后滴加二抗，常温孵育30分钟；PBS再洗3次，DAB显色5 min；苏木精染色液复染细胞核3 min；常规脱水透明，中性树胶封片。
免疫组化结果分析采用人工半定量法，ERCC1染色3+以位于细胞核的蛋白染色呈棕褐色为标准，RRM1染色3+以位于细胞质的蛋白染色呈棕褐色标准；染色强度评分：0定义为无表达，+定义为低表达，2+及以上定义为高表达。
1.2.3疗效评估所有患者化疗前均进行肿瘤病理学检查、胸部CT、骨ECT、上腹部和肾上腺超声（或CT）、头颅CT或MRI，进行全身评估。每次化疗前进行全血细胞计数及血生化检查。每两个周期化疗结束后予以复查相关检查，再次进行全身评估。依据RECIST标准[7]评价疗效，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）。有效率（RR）计算为(CR+PR)/可评价病例数×100％；无进展生存期(PFS) 为入组起至疾病进展或死亡时间。
1.3统计方法
使用spss13.0软件对数据进行统计分析，率的比较使用χ2检验；生存分析用Kaplan-Meier法及log-rank检验。
2结果
两组化疗疗效的比较见表1。A组和B组的治疗有效率分别为58.6%和27.3%，经统计学检验，两组间比较差异有统计学意义（P=0.026）。
两组PFS生存曲线见图1。A组中位PFS为154 d，B组为126 d，两组比较差异有统计学意义(P=0.035)。
3讨论
目前肺癌化疗方案主要是以铂类为主，联合吉西他滨、培美曲塞、多西他赛、紫杉醇、长春瑞滨等。但有效率仅在20%~40%左右，肿瘤细胞对化疗药物产生耐药是化疗疗效欠佳的主要原因之一，因此寻找新的策略以选择针对特定人群的最佳化疗方案，使化疗疗效最佳化迫在眉睫[8]。
近年有学者研究指出，肿瘤细胞DNA修复的异常和其它相关基因的表达异常与肺癌耐药的产生存在着密切联系[9]，ERCC1和RRM1是DNA损伤修复系统中两个重要的酶，已有研究表示可以根据分子标志物指导个体化治疗来提高化疗疗效。
ERCC1（The excision repair cross-complementationgroup 1）是切除修复交叉互补基因（ERRC）组的一员，ERRC基因家族通过对错配的核苷酸切除与修复来减少对DNA损伤[10]；它的表达产物参与铂类药物导致的DNA损伤、修复过程，故ERCC1蛋白水平的下调可增加肿瘤细胞对铂类药物的敏感性[10]，反之则对铂类药物耐药。RRM1(The ribonucleotide reductase subunit M1 ) 位于染色体11p15.5，是编码参与DNA合成、修复核糖核苷酸还原酶的调节亚基[11]，吉西他滨为核苷酸还原酶抑制剂，可以结合于RRM1的特定位点，抑制核苷还原酶活性从而抑制DNA的合成、抵抗DNA的修复，减缓肿瘤生长；故RRM1无或低表达者吉西他滨化疗疗效好。
目前国内外已有多项临床研究支持上述观点。Reynolds[12]等对晚期NSCLC患者的Ⅲ期临床研究发现，用定量荧光免疫组化法检测的ERCC1蛋白表达水平与铂类方案疗效呈负相关。Rosell等[13]分析了未接受手术的NSCLC患者吉西他滨联合铂类的化疗疗效，发现RRM1低表达的患者总生存率高于RRM1高表达的患者；Simon等[14]人也得出类似结论。
该研究通过前瞻性方法，根据活检组织标本是否足够将晚期 NSCLC患者分为个体化治疗组及经验性GP方案化疗组。观察两组患者化疗的有效性，结果显示ERCC1无或低表达的患者其RR、PFS均明显高(长)于ERCC1高表达的患者(P值分别为0.026和0.035)，提示ERCC1、RRM1无或低表达的患者对GP方案化疗更敏感。这与国际上目前的研究结果相一致，同时也表明依据分子标志物ERCCl、RRM1表达状态选择合适的化疗方案可能能够提高化疗疗效。
该研究分组根据组织标本量多少而确定，有随机性，但未能严格按照随机抽样方法，期待继续进行大样本随机对照研究进一步证实。近来有学者认为以现有ERCC1抗体进行的免疫组化分析未必能检出具有独特功能性的ERCC1同型异构体，在本研究中未得到体现，但检验方法仍有待更好的完善。
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（收稿日期：）