易建武
湖南省郴州市第一人民医院中心医院耳鼻咽喉头颈外科，湖南郴州 423000
[摘要] 目的 探讨鼻内镜或鼻内镜辅助下切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤的可行性并评估疗效。方法 选择自2012年4月—2014年1月间按照标准诊断的诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者共33例，观察评估临床疗效。结果 复发患者3例，再次手术后疗效满意，死亡患者共7例，康复且未见复发及转移的患者16例。结论 鼻内镜或鼻内镜辅助下切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤效果理想，是值得在临床中推广与使用的。
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关键词 ] 鼻内镜；鼻腔鼻窦恶性肿瘤；可行性分析
[中图分类号] R765.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0023-02
传统手术治疗鼻腔鼻窦肿瘤多采用鼻侧切等开放性手术，易遗留面部瘢痕[1]。近年来鼻内镜技术逐渐发展和普及，应用鼻内镜技术对鼻腔、鼻窦良性肿瘤的治疗已取得较理想的疗效。为了进一步研究并探讨鼻内镜或鼻内镜辅助下切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤的可行性，对不同治疗方案下的临床疗效进行对比观察，以总结适宜的治疗方案，本研究选取2012年4月—2014年1月间在鼻内镜或鼻内镜辅助下进行鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除的患者共计33例作为研究对象，根据临床资料探讨其可行性，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择自2012年4月—2014年1月间按照标准诊断的诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者共33例给予鼻内镜或鼻内镜辅助下切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤的治疗。男20 例，女13 例；年龄21～75岁，平均(52.6±7.6)岁。包括筛窦癌10例，嗅神经母细胞瘤6例，腺样囊性癌5例，恶性黑色素瘤12例。在经济条件方面，优（个人年收入水平在7万元以上）、良（个人年收入水平为5~7万）、中（个人年收入水平为2~5万）、差（个人年收入水平不足2万）分别为14、8、6、5例，同时采用电话随访或者上门随访方式随访2004年1月—2007年1月间本院接受开放手术治疗的21例鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者，统计50个月内的复发率和生存率作为比较数据。这21例开放手术资料的患者与样本，在性别、年龄、经济条件等一般条件上无显著性差异（P>0.05）。
1.2 手术方法
所有患者取仰卧位，行全身麻醉。切割吸引器先行突入鼻腔内，对带蒂肿瘤的起源和浸润生长肿瘤的侵犯范围有初步的了解。在鼻内镜下观察下，在肿瘤外围的正常黏膜处按从周围向中心的顺序留安全缘做切口，沿骨膜层仔细切除鼻筛蝶复合体，经鼻腔或口取出标本。沿手术边缘取足量活检，留送冰冻切片检查。如鼻中隔后2／3部、筛顶、筛板、纸样板表面黏膜受侵则需要切除。如发现眶骨膜和硬脑膜局灶性受侵也需要切除，并沿手术切除边缘取足量活检留送冰冻。嗅神经母细胞瘤的患者切除颅底骨质的同时也要切除硬脑膜和嗅球。如肿瘤切除后损伤前颅底硬脑膜，修补采用3层法。要依据术前影像学检查和术中所见，来确定纸样板和颅底骨质有无切除的必要，如发现有明显肿块侵及表面黏膜时则需要使用带角度的金刚石钻头磨薄骨质后切除。切除后取多点并快速冰冻活检，来决定有无切除眶骨膜或硬脑膜的必要。术后有必要时，辅助放、化疗。
1.3术后处理
术后取半卧位，使用全身抗生素和止血药物，观察出血情况。检查眼睑、眼球、球结膜基本情况和眼压、视力、视野。出现眼球运动和视力障碍、球结膜充血的情况看表示眶内感染，需及时处理。术后如有需要辅助以放、化疗。
1.4 手术适应症及禁忌症
目前鼻内镜或鼻内镜辅助下切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤手术适应症主要是原发于鼻腔筛窦的恶性肿瘤，一般无纸样板、筛顶和筛板受侵，或仅少许肿瘤侵入上颌窦内及额窦内[2-3]。若有成熟的内镜下修补脑脊液鼻漏和前颅底缺损技术，也可用于肿瘤侵犯部分前颅底骨质及硬脑膜[4]。手术禁忌症[5-6]主要有硬脑膜受侵，或者向两侧侵犯眶顶骨质。硬腭及鼻骨受侵。泪道受侵，额窦前壁及侧壁受侵。除上颌窦内侧壁以外的其他各骨壁受侵。
1.5 统计学方法
本次研究中所产生的相关数据信息安排专人录入spss 19.0统计学软件中进行处理与分析，相关计数资料以％格式表示，检验方法为χ2。在P＜0.05的情况下认为数据对比存在显著差异，且具有统计学意义。
2 结果
见表1。
由表数据可知，随访50个月结束时，统计共10例死亡患者；复发共3例，复发的3例患者经再次治疗后效果良好；发生转移的患者共6例，远处4例，颈淋巴结转移患者共2例，均入院再次接受治疗，2例术后恢复较差，6个月内死亡。初次手术后无复发无转移的患者16例。随访结束后共20例存活患者，存活率达60.6%。与传统的开放手术患者的生存率、复发率、转移率相比效果较好，有显著差异（P<0.05）。临床治疗效果较好。
3 讨论
由于鼻腔鼻窦的解剖复杂，与眼眶、颅底及面部多数重要的血管和神经相邻，因此其手术实施相对困难且很容易引发多种并发症[6-7]。目前治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤经常采用开放手术根除加放射治疗等方法，虽然这种开放手术可获得良好的手术视野，也能达到彻底切除肿瘤的效果，但是在实施手术的同时也破坏了面部正常结构，患者术后会留下面部瘢痕，且易出现鼻腔干燥、结痂等手术后并发症[8]。近年来鼻内镜技术的日益成熟，使鼻内镜或鼻内镜辅助下鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除成为可能。鼻腔鼻窦恶性肿瘤采用鼻内镜技术行鼻窦探查术，不仅可帮助明确查探肿瘤切除位置，还可开放鼻窦，促进引流，帮助缓解和减少放射治疗后的鼻窦症状。王德辉[9]的研究显示，目前鼻窦恶性肿瘤切除术主要采用Han方法进行分来，在考虑鼻内镜手术的过程中，还需要考虑路面联合径路与鼻侧切开等传统手术方式，究其根本原因，是由于很多患者是在术中检测或者术后送检时才发现病变。眶内容物剜除是一种常用的手术方式，但是在以往的临床实践中，该种措施会给患者带来巨大的身心创伤。冉骞[10]等的研究显示，肿瘤对于眼眶的侵犯由于眶筋膜韧厚，在将受侵袭眶筋膜切除后眶脂肪多没有受到侵袭，因此，内镜下处理法能够有效降低该种手术方法的使用率，在保障治疗效果的同时提高了患者的生存质量。
在手术方法上，我科主要按照Han的方式进行分类，在考虑手术时，还应该考虑到颅面联合径路与鼻侧切开等传统方式，陈华英[11]认为，在治疗的过程中，需要以传统手术方式为主，以鼻内镜手术为主，这就存在一些分歧，但是，对于鼻内镜手术的认识是取得了共识。
鼻内镜技术对于提升鼻腔鼻窦恶性肿瘤的疗效有着十分积极的效果，这表现在以下几个方面。
①鼻内镜技术下整个肿瘤切除手术的操作视野更加的清晰与完整，所提供的图像分辨率高，能够支持局部性的图像放大，可辅助完成对肿瘤的全切处理；②鼻内镜技术下能够对肉眼不易观察或无法观察的肿瘤进行直接切除，使手术范围得到缩小，降低患者手术创伤，对于促进患者预后恢复而言也有重要价值；③鼻内镜技术下较少对患者鼻腔、鼻窦周边正常组织产生影响与损伤，手术后能够确保鼻腔、鼻窦功能正常，面部无明显瘢痕，且由于手术创伤少，故而术后并发症的发生率较低，手术方案更加的安全与可靠；④鼻内镜技术下能够方便患者术后的复查，对手术位点的愈合情况进行全面观察，实现对手术区域内复发的准确判断。
但经鼻内镜切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤在疗效和手术适应症范围和切除技术上仍需进一步探索，本组的样本量较小，在研究成果方面还存在一些局限性[10-11]。
微创手术是外科发展方向，鼻内镜或鼻内镜辅助下切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤，配合辅助放化疗，有一定的可行性，且手术效果良好，并发症少，值得临床进一步探索。
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[10] 冉骞，陈雷，王荣光，等．晚期鼻腔鼻窦恶性肿瘤的内镜外科治疗[Ｊ]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011,46（6）：469-473.
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（收稿日期：2014-04-02）