曾 敏
湖南省肿瘤医院医保办，湖南长沙 410006
[摘要] 文章通过阐述湖南省级定点医院实施新农合妇女两癌大病救治工作现行状况，分析尚存的问题，思考相应的对策：制定切实可行的定额标准、保证政策宣传的公平可及、改善医院新农合工作管理、规范医院医疗服务行为等，以期促进新农合大病救治工作的顺利开展，减轻农村居民患重大疾病的经济负担。
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关键词 ] 新农合；大病救治；思考
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（b）-0197-02
Practice and thinking： hospital over the treatment and aid of a serious illness by NRCMS—Two cancer in women (breast cancer, cervical cancer), for example
ZENG Min
Hunan Cancer Hospital Medical-Insurance Office,Changsha 410006 ,China
[Abstract] The article expatiates hunan provincial hospital fixed-point by NRCMS for two kinds of women´s cancer treatment work of a serious illness basic situation, the problems that exist in the analysis, thinking the corresponding countermeasures: formulate feasible quota standards, to ensure fair policy propaganda, improve hospital management on NRCMS, regulating the behavior of hospital medical service, in order to promote NRCMS serious illness the treatment work smoothly, reduce the economic burden of rural residents suffer from serious diseases.
[Key words] New Rural Cooperative Medical System (NRCMS)；Treatment of a serious illness；Thinking
[作者简介] 曾敏（1978-），女，湖南郴州人，硕士，经济师，湖南省肿瘤医院医保办副主任，主要从事医院新农合和医疗保险管理工作。
2010年6月，卫生部、民政部联合出台《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》（卫农卫发[2010]53号）,指出先从解决儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病入手，逐步探索减轻农民重大疾病经济负担的有效途径。2011年8月，湖南省卫生厅出台《关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》（湘卫合医发[2011]3号），规定扩大农村重大疾病救治保障范围，将妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）等病种纳入大病救治范围，明显提高新农合保障水平，确保农村大病患者得到及时救治，减轻农村居民患重大疾病的经济负担，有效控制农村家庭因病致贫、因病返贫，促进农村经济社会发展。本文主要通过对湖南省级定点医院实施新农合妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）大病救治工作中存在的问题进行探讨，提出相应的对策，促进大病救治工作的顺利开展，切实造福广大参合患者。
1新农合大病救治政策现行状况
①补偿标准。妇女两癌大病救治实行住院医疗费用单病种定额包干管理，费用超出部分由定点医院承担。其中，外科手术治疗费用：2.1万元（限三甲医院），化疗费用：0.65万元/次（限三甲医院）。新农合住院规定报销比例为70%。
②办理流程。符合重大疾病医疗救治条件的妇女两癌参合患者，携带身份证（户口本）、合作医疗证（卡）和县级及以上医疗机构的诊断证明及病历资料，向参合地的县级合管办提出大病救治申请，并填写《农村居民重大疾病救治审批表》。县级合管办对其身份及病情审核后，对于符合大病救治条件的，批准转诊至定点救治医院。定点医院根据患者病情，经评估，对确定实施大病救治的患者，依据病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南，实施规范化治疗，确保医疗质量和医疗安全。出院结算时，按照新农合即时结报政策办理，患者支付病种包干费用的30%，其余70%为新农合住院补偿费用，先由定点医院垫付，再由省新农合结算中心每月按规定结算标准与医院进行结算。住院费用超出单病种定额包干标准规定的，结算时直接扣除医院金额；若有结余，返给医院。
2存在的主要问题
以湖南某省级定点医院为例。医院自2012年6月，开始实施新农合妇女两癌大病救治工作。尚未启动新农合即时结报工作以前，截至2013年3月，共收治大病救治患者75人次。2012年12月湖南省启动新农合省级即时结报工作，医院自2013年4月对新农合大病救治患者开展即时结报，截至2014年3月，共收治新农合妇女两癌大病救治即时结报患者116人次（其中乳腺癌67人次，宫颈癌49人）。相比于2013年4月—2014年3月新农合妇女两癌即时结报人次5407人次（其中乳腺癌1969人次，宫颈癌3438人），大病救治率仅为2.15%，远远不能满足广大参合患者的要求。
①参合患者不了解办理流程。根据对住院患者的调查了解，大多数参合农民不知道患有重大疾病能享受大病救治保障政策。部分参合患者对大病救治略有所闻，却并不清楚办理大病救治的要求及流程。仅有极少数参合患者在成功办理一次大病救治，享受大病救治政策带来的实惠后，在后续治疗中连续多次成功办理大病救治；其中，大部分患者因其主动了解，获取大病救治政策相关信息。
②临床医务人员不熟悉相关政策。临床医务人员自身缺乏对农村居民重大疾病救治政策的认识，不熟悉大病救治办理流程，无从对参合患者进行相关政策宣传、解释，对符合条件的患者未予实施大病救治，导致患者认为医务人员故意隐瞒相关政策以提高医疗费用，激化医患矛盾。医务人员不清楚大病救治的病种范围，对于患者持有的《农村居民重大疾病救治审批表》，不考虑病种而随意签字认可。对于确属大病救治范围的病种，签字认可后，医务人员没有按照相关病种临床路径实施标准治疗，控制单病种定额包干费用，导致住院费用超出标准，给医院带来经济损失。
③医院新农合工作管理不够完善。由于对大病救治定额费用标准存有争议，医院未能及时开展大病救治工作。医院对大病救治工作重要性的认识不全面，时滞性长，延迟大病救治工作的开展。政策的宣传不到位，导致临床医务人员对大病救治相关政策的理解不透彻，无法准确地开展工作。由于监管不到位，导致医院大病救治工作的开展停滞不前，大病救治即时结报率严重偏低，远远不能满足广大参合农民要求。
3相应对策的思考
①制定切实可行的定额标准。加强调研，省级卫生行政部门要召集省级定点医疗机构相关专家，了解新农合大病救治相关病种临床流程、疗程以及治疗费用、结构，制定合乎实际、有利于临床医务人员实际操作的住院医疗费用单病种定额标准，提高医院开展大病救治工作的积极性。日常工作中，医院要积极提取、收集临床医务人员关于开展大病救治工作的意见与建议，及时反馈至省级卫生行政部门，为政策的制定、费用标准的确定提供可靠依据。对于各级合管办现行大病救治补偿政策高于省级定点医院住院补偿政策规定的，允许参合患者在医院办理大病救治即时结报后，回参合地合管办进行二次补偿，保证参合患者获得最大实惠以及新农合政策的持续公平。
②保证政策宣传的公平可及。各级合管办须切实加强新农合大病救治保障政策的宣传工作，深入每家每户，广泛宣传参合农民到省级定点医疗机构住院就医办理大病救治相关政策和注意事项。对每一位参合患者主动告知大病救治保障工作的办理流程，引导参合农民合理就医，及时审核参合患者的身份及病情，进行转诊审批，利于参合农民身患重病能够及时得到治疗，尽早享受大病救治政策。
③改善医院新农合工作管理。建立健全组织机构，医院要增强开展新农合大病救治工作的意识，高度重视大病救治工作，及时成立大病救治工作领导小组，负责大病救治各项工作的领导和协调；成立大病救治相关病种专家组，为大病救治工作的开展提供专业以及技术支持。完善新农合工作管理，制定新农合大病救治实施管理制度，建立大病救治退出机制。严格审批流程，经评估，对于确不能实施大病救治，或治疗过程中要求退出大病救治的患者，医院新农合管理部门和临床医务人员须向患者做好解释工作，告知患者当次住院参照新农合普通住院办理，并在患者病历中加以说明，请患者签字后登记备案。建立新农合大病救治查房制度，加强对临床科室的指导，督查医护人员对大病救治政策的知晓情况与执行情况，调查参合患者对大病救治政策的了解情况与参与程度，促进规范落实新农合大病救治相关管理规定。结合医院质量改进的长效机制，运用PDCA循环原理，持续改进，切实提高医院新农合大病救治率。
④规范医院医疗服务行为。临床医务人员要加强政策学习，掌握新农合大病救治相关政策，对于不知晓新农合大病救治政策的患者，临床医务人员具有告知义务，须主动宣讲相关政策。医务人员要严格掌握入院、治疗、手术、出院指征，根据相关病种临床路径实施标准治疗，控制单病种定额包干费用，保障医疗质量。建立奖惩机制，科学合理地实施绩效考核，大力鼓励临床科室开展新农合大病救治工作，将新农合大病救治人次与住院费用控制指标纳入医院管理考核内容，与临床科室每月绩效考核挂钩，将绩效考核结果向临床科室反馈，增强医务人员的新农合服务意识和控费意识，促进新农合制度与医院的和谐发展。
综上所述，新农合大病救治是一项实实在在的惠民政策，政府要求实施，农民需要参与，医院愿意开展，对于切实减轻农村重大疾病患者家庭的经济负担发挥积极的作用。但是，在实际工作中，还存在着各方面的制约因素，需要各级新农合主管部门以及新农合大病救治定点医院共同发挥积极的作用，使参合患者对此项优惠待遇有所享受，政策规定落实到位。
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（收稿日期：2014-03-16）