杨 光
抚顺市中心医院普通外科，辽宁抚顺 113006
[摘要] 目的 比较胃癌患者行术后TPN或早期EN对胰岛素抵抗的影响。方法 随机将择期行胃癌根治术的32例患者分为TPN组（18例）和早期EN组（14例），对比两组术前、术后第1、3、7天清晨空腹末梢血糖及血清胰岛素水平的变化。结果 早期EN组术后第3、7天的IR明显低于TPN组，两者差异有统计学意义。结论 胃癌术后早期EN可在一定时间内减少IR的发生。
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关键词 ] 胰岛素抵抗；胃癌；肠内营养；对比观察
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-0123-02
胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指机体在手术或创伤后通过神经内分泌的变化，分泌大量应激激素导致机体分解代谢增加、负氮平衡、感染率增高和切口愈合不良，机体组织对胰岛素的敏感性降低，表现为对糖、脂肪、蛋白质和水电解质平衡等生物学效应的抵抗，出现高血糖、高胰岛素血症和高乳酸血症[1]。外科手术患者术后如果出现胰岛素抵抗，极易导致围手术期感染或切口不愈合，术后恢复缓慢。本研究观察了32例无糖尿病病史、进行胃癌根治术患者接受全胃肠外营养（TPN）或早期肠内营养（EN）两种不同方法后，发生手术后IR的差异，探索一种能更好促进胃癌患者术后早期康复的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2008年 1月—2013年 1月入院手术的胃癌患者共32例，所有病例均接受胃癌根治术。术前检查空腹血糖均在正常范围，无远处脏器转移，无手术禁忌症。随机将患者分为TPN组（18例）和早期EN组（14例）。TPN组患者术前留置胃肠减压管，早期EN组术前留置胃肠减压管及空肠营养管（暂入胃，术中调整并放置于空肠上段）。两组患者性别，年龄，手术时间，术中出血量，病理分期及类型，肥胖指数等指标均无统计学意义（P>0.05）。
1.2术后营养支持
TPN组术后给予全胃肠外营养，均经中心静脉输注卡文（华瑞公司，1920 mL），其余液体经周围静脉补充。早期EN组术后24 h首先鼻饲生理盐水500 mL，术后48 h鼻饲百普力500 mL，输注速度由15 mL/h增加到50 mL/h，并逐步增加进食量，最终达到2000 mL/d，同时经静脉及鼻饲补充液体量，总输入量达到3000 mL/d，观察术后7 d。两组患者每日输液量及总热量一致。
1.3 观察指标
监测术前、术后第1、3、7天清晨空腹末梢血糖及血清胰岛素水平。末梢血糖采用拜耳快速血糖仪检测，血清胰岛素采用放射免疫法。胰岛素敏感性以空腹血糖与血清胰岛素乘积的倒数（*1000）计算。
1.4统计学处理
所有计量资料数据均以（x±s）表示，采用spss 13.0软件统计分析，P<0.05为差异有显著统计学意义。
2 结果
手术前两组的空腹血糖、血清胰岛素浓度差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后第1天空腹血糖、血清胰岛素浓度均高于正常，差异无统计学意义（P>0.05）。术后第3天空腹血糖与术后第1天相比，TPN组下降15.6%，早期EN组下降24.0%，血清胰岛素浓度与术后第1天相比，TPN组下降24.5%，早期EN组下降42.0%，两组的空腹血糖、血清胰岛素浓度差异有统计学意义（P<0.05）。术后第7天两组空腹血糖、血清胰岛素浓度差异同样有统计学意义（P<0.05）。
术后第1天两组的胰岛素敏感性差异无统计学意义（P>0.05）。术后第3天胰岛素敏感性与术后第1天相比，TPN组上升56.9%，早期EN组上升126.8%，早期EN组敏感性高于TPN组，两组的胰岛素敏感性差异有统计学意义（P<0.05）。术后第7天两组胰岛素敏感性差异同样有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
外科手术是目前治疗胃癌的首选治疗方式，但手术、麻醉、创伤等刺激引起的代谢紊乱（如IR）会对患者的病情恢复产生不良影响。手术、创伤、感染等作为应激原，刺激交感神经系统兴奋和垂体—下丘脑—肾上腺轴，促进机体过量释放分解代谢的激素、细胞因子和炎性介质，机体皮质醇水平升高，增加糖原分解代谢，抑制胰岛素的效应，减弱机体对葡萄糖的利用，使血糖升高，导致IR[2]。由于血液中葡萄糖不能被有效利用，胰腺代偿分泌大量胰岛素，血液中胰岛素浓度升高，机体处于胰岛素不敏感状态。IR是机体对饥饿和创伤的一种保护性反应，发生应激性高血糖后，其积极的方面是可以保证重要脏器的能量供应，但严重的IR可以导致机体代谢紊乱，抑制全身组织对葡萄糖的摄取和利用，并促进糖原的分解和异生；同时能抑制脂肪的合成与贮存，使血中游离脂肪酸增多；还可促进蛋白质分解，抑制其合成[3]。
本研究显示，术后早期EN可在一定时间内降低术后血糖及血清胰岛素浓度。而术后第1，3，7天测定胰岛素敏感性，早期EN组均高于TPN组，提示术后早期EN可在一定时间内更快速恢复患者胰岛素敏感性，从而降低IR。
虽然目前有如胰岛素泵强化治疗等方法可治疗IR[4]，但是通过本研究发现，早期EN方法更简单，费用更低廉，安全性更高，更适合胃癌术后患者。胃癌手术患者由于具备相对完整的消化道，可较早通过肠内营养途径进食，为机体提供足够能量，促进合成代谢，肠内营养经门静脉系统吸收营养物质输送至肝脏，较符合生理状态，对循环干扰少，且有利于内脏蛋白的合成和代谢调节[5]。胃癌患者术后早期EN可在一定时间内降低IR，对于胃癌患者术后康复和预后有着积极的临床意义。
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参考文献]
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[5] 黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：320
（收稿日期：2013-09-10）