冯华伟 河南省太康县人民医院
摘要：作为带有一定福利性的公益性事业单位，公立医院经济补偿来源主要是国家财政、医疗服务和药品加成。然而国家财政投入呈逐年减少的趋势，医院补偿只能依靠市场，药品加成筹资是医院最普遍的做法，进而导致了公立医院的趋利倾向，“看病难、看病贵”成为广大民众最强烈的呼声，严重影响了社会和谐。本文基于此背景，对公立医院的经济补偿机制进行了探讨。
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关键词 ：公立医院 经济补偿 建议
当下，医院为了生存与发展，在财政补偿变长的情况下，主要的筹资方式是提高医药加成，这是中国特有的一种医疗现象，其最终的承担者必然是广大老百姓。医院在药品上做文章，使其实际价格远远高于生产流通价格，从药品差价中赚取利润以弥补经营周转问题，而最终受害者只能是患者。作为公益性事业单位，公立医院的价值取向已经发生了偏离。“看病难、看病贵”成为广大民众最强烈的呼声，许多老百姓得了病都不敢到医院治疗。政府也成了冤大头，在看病过程中一部分医疗费用会通过医保报销，这部分资金来源于财政补贴。为此，相关领域的学者展开了研究和讨论，其中重庆医科大学的胡伟力就指出：公立医院改革的目标是回归公益性，彻底把医院“趋利性”的黑锅端掉，取消药品加成收入，由财政补贴、医疗服务收费和药品加成的三条线补偿方式，变为财政补贴、医疗服务收费的两条线补偿方式。但取消药品销售收入后，国家财政补助是否及时到位，公立医院今后该如何发展成为棘手的难题。为此，实施公立医院卫生体制改革势在必行，尤其是经济补偿机制的改革，如果取得成功，将显著改善老百姓的就医压力，医院的资金使用效率也将大幅度提升。
一、公立医院补偿机制中存在的问题
1.政府的财政补偿明显不足。公立医院是带有一定福利性的公益性事业单位，其劳动耗材的主要渠道是财政补偿。随着医疗体制的改革，我国实施了放权让利的新型经济体制改革模式，公立医院的财政补偿逐年降低。从统计来看，2002-2010年财政医疗支出为15.49%-30.85%。根据国际惯例，政府财政支持的医疗费用应不低于总费用的50%。泰国同我国的经济发展水平相当，而泰国医疗卫生事业支出占总比重的45.5%，可见我国财政投入明显不足。所以说在财政补偿严重不足的情况下，医院“以药养医”的中国特色的医疗筹资方式也就不足为奇了。
2.医疗服务收费定价不合理。为了保证医疗的公益性，医院的医疗服务收费还是较低的。考虑到患者的承受能力，一般服务收费不会随着市场的价格而调整，医疗技术服务的附加值较低。医疗服务收费没有考虑到技术附加值、医疗风险、医务人员素质等因素，导致其劳动价值得不到体现，劳动积极性下降。据资料统计，医疗服务项目的成本回收率仅为3%，所以很多医院被迫在医疗服务上缩减成本，这也是公立医院普遍服务意识差的原因之一。医疗服务费用偏低还会挫伤员工的积极性，加剧了医务人员个人创收的行为，使其公众形象出现偏差。
3.“以药补医”的补偿方式衍生出许多用药问题。随着医疗技术的进步，药品的种类越来越多，其价格差距也越来越大。而医院面临经济收入日益单薄的困境，只有自谋出路，所以药品加成成为医院不约而同的谋生策略。面对琳琅满目、价格不一的各种药品，药品加成的副作用越来越大，以致广大人民群众对医疗体制怨声载道的呼声越来越高。主要表现为：一是药品价格虚高。政府对药品加成有明确规定，西药在进价基础上加成15%，中药为16%。然而这里就出现一个问题，就是药价越高，加成的利润就越大。于是许多医院只进一些高加成的药品，导致药价居高不下。如阿莫西林市场价格为6.5元，而在医院药价56元。二是医德渐渐沦丧。近几年我国经济发展十分迅速，人民收入呈直线上升。然而生活在相对安逸环境中的医疗工作者并没有享受到这一福利，渐渐拉大的收入差距使他们内心极不平衡。在这种情况下，一些医务人员医德渐渐沦丧，为了提高经济效益，开贵药、开大处方成为家常便饭，药厂谁给的回扣多，就要谁的药。据一些知情人士透露，药品回扣一般在10%左右，抗生素可达15%，而肿瘤药物回扣高达30%。第三，公立医院的趋利行为。按理说，作为公益性医疗单位，不应该将利润作为经营的目标。而在这个不完善的政策前提下，医院似乎淡忘了自己的职责，高药价、高回扣、高利润成为医院的“三高”指标。药品加成的确解决了医院资金不足的问题，但通过这种畸形的方式筹资，最终的受害者是患者，老百姓与医院的矛盾渐渐加深，进而发展成一种恶性循环，给社会的和谐稳定添上一个不和谐的音符。
二、公立医院经济补偿机制的对策建议
1.加快财政补偿机制改革进度。建立有效的财政补偿机制，有利于协调政府、医院、患者三者之间的关系，促进医院的收支平衡。一方面政府财政对公立医院的投入过低，使医院的资金不足以支撑其发展，也是是造成“大处方”和“滥检查”等现象的根本原因。因此，要建立以政府为主导的公立医院补偿机制，对于设立新增公立医院的规划以及现有公立医院的大型医疗设备等卫生资源的更新、配置可以实现高度协调性和统一性，能保证医疗卫生资源投入在区域分布和配置上的高效性。对于有资金困难的医院，要采取加大财政资金扶持力度的措施。另一方面，如果财政补偿过多，就会变成“财政养医”的局面，其结果同样无法解决老百姓“看病难”、“看病贵”问题，因此应实施公立医疗保险的支付制度改革，其优势在于可提高医院的主动性，以服务质量提高财政收入效益。
2.加强医院管理，提高自我补偿能力。在实行药品零差率销售后，公立医院的“开源”渠道变少，而医院只有通过控制成本，来获得间接的补偿。首先要控制公立医院的建设规模，对医院扩建进行严格审批，只有符合发展要求的才获批准。为保证医院的适度发展，不建议其大规模举债扩建。其次，加大医院人事管理，削减臃肿的人事机制，做到“精简”与“效能”的统一，合理分工，职责分明。再次，加强成本管理，控制办公费用支出、材料消耗等不必要的成本浪费，走低成本的运营路线，使各个科室形成增收节支的好习惯。最后，在仪器设备的更新上，医院要根据实际需求而定，不能一味追求新技术，花大成本购置先进的尖端医疗仪器设备，这样会使医院负担巨额成本，同时其回收效益不一定与之成正比。
3.加大人力资本投入，实现医院的人力资本增值。人是生产活动中最活跃的因素，所以人力资本也是公立医院最有价值的资本。随着医疗卫生事业的发展，医院必须不断提高医务人才的整体素质，这是打造一流工作团队，提高医院核心竞争实力的关键所在。目前，大多公立医院存在着重基础投入轻人力资本投入的现象，医务人员的薪酬偏低，无法体现其劳动价值。对此，要不断加大人力资本投入，如开展集中培训、专题讲座等活动，提高医务人员的专业知识；尽快实施薪酬制度改革，优化人力资本补偿标准。
4.合理调整医疗服务价格，形成“以技养医”的长效机制。建议医院上调护理费、手术费、门急诊挂号费等服务项目的收费，同时下调检查治疗费用，并制定合理控制标准。当然，服务费用的提高要把握一个度，价格不能定得太高，因为目前在医疗费用负担方面仍存在“二低一高”的问题，定价过高，势必改变医改的初衷。要想找到服务项目收费的合理标准，需要对当地情况进行大量调研和分析。价格上调速度不宜过急，可以通过举办听证会等方式确定，尽量满足供需双方的期望。此外，在中医民族医等技术服务上，应适当提高其价格，以体现特色医疗服务。
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参考文献
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