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平调五脏法辨治儿童闭塞性细支气管炎

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  • 更新时间2021-11-19
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  摘    要:总结平调五脏法辨治儿童闭塞性细支气管炎的临证体会。儿童闭塞性细支气管炎的症状不仅局限于咳嗽、咯痰、气喘及反复发作的呼吸道感染,更有胃纳差、烦躁多动、夜眠欠佳、生长发育迟缓等表现,故认为其病位虽在肺,但与肝、心、脾、肾四脏关系密切。主要病机为肺脾不足,痰浊内阻,脾虚肝旺,心火偏亢,损耗元气,日久波及于肾,而致发育迟缓。治疗时强调平调五脏,常以止咳、化痰、平喘为基础,重视健脾补肺,以扶助正气、除咳痰喘之源;重视平肝养心实脾,以助患儿生长发育;久病则常辅以补肾之法,培先天之本。

  

  关键词:闭塞性细支气管炎 儿童 痰浊内阻 平调五脏

  

  Syndrome Differentiation and Treatment of Bronchiolitis Obliterans in Chidlren by Regulating the Five Zang Organs(脏)

  

  TANG Lijuan JIN Lianshun ZHANG Tong ZHANG Zhongde

  

  闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是细支气管损伤后引起的一种不可逆的、慢性气流受限综合征,根据其病理改变可分为狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎,主要临床表现为反复咳嗽、喘息、活动耐力下降、呼吸道易感染等[1]。本病好发于儿童,多继发于严重下呼吸道感染[2]。近年来,胸部高分辨CT及肺功能等检查广泛普及,儿童BO确诊病例逐渐增多[3]。目前西医以抗炎、对症支持治疗为主[4],且常用的糖皮质激素对儿童存在生长抑制、骨量减少、消化道出血、神经并发症、肾脏并发症以及免疫损伤等严重副作用[5]。据BO临床症状可将其归属于中医学“肺炎喘嗽”“喘证”“肺胀”“肺痹”“肺痿”等范畴。我们认为,BO患儿病位在肺,与肝、心、脾、肾四脏亦密切相关,除长期咳嗽、咯痰、气喘等肺系症状外,多数患儿兼有不同程度的胃纳差、烦躁多动、夜眠欠佳、生长发育迟缓等表现。引起上述症状的原因在于痰浊阻肺,肺气不足,脾虚肝旺,心火偏亢,日久波及于肾。故在治疗时,强调平调五脏,常以止咳、化痰、平喘为基础,重视健脾补肺,以扶助正气。现将临证辨治儿童BO的体会介绍如下。

  

  1 肺脾之气不足,痰浊内阻,痰喘嗽难平

  

  现代医家多认为BO发病外因为感受六淫及非时之气,内因为肺、脾、肾的功能失调,病理特点为“闭、痰、瘀、虚互结”[6]。肺脾气阴不足,痰浊难化,日久血伤入络,是引起反复呼吸道感染及咳嗽、咯痰、气喘难愈的根本原因。肺为娇脏,不耐邪侵,若正气不足,而邪气偏盛,可长驱直入致使肺脏受邪严重,损伤肺气肺阴,肺失宣肃,邪正胶结难解,日久炼液成痰,内阻于肺,出现咳、痰、喘之症。脾为肺之母,子病及母,损伤脾胃阳气,使脾胃处于常虚之态,易化生痰浊,上扰肺脏。正如柳宝诒《柳选四家医案》言:“肺为贮痰之器,脾为生痰之源,肺虚则痰不易化,脾虚则湿不能运”,故脾胃不实,则咳嗽、咯痰、气喘难平。《幼科释谜》谓:“脾肺气虚,腠理不密,外邪所乘,真气虚而邪气实者为多。”可见,肺脾气衰,卫表难固,更易感受六淫邪气,导致呼吸道感染,而反复呼吸道感染又可进一步加重肺脾气阴耗损,两者相互影响,使BO病情呈缠绵之势。

  

  2 脾虚心肝火旺,损耗元气,而致发育迟缓

  

  BO患儿除咳嗽、咯痰、气喘之外,还有脾气急躁、食少纳呆、大便干结、面色青黄、唇红、多动、盗汗、眠差等其他症状[7],脾虚肝旺是引起这些症状的关键原因。BO患儿采用西医时常使用激素治疗,激素为外源性纯阳、邪热之品,虽能改善患儿呼吸道症状,但有生热耗津之弊,若津液损伤,阴不制阳,则阳热之气相对偏旺而生内热[8]。小儿体质特点为肝常有余、脾常不足、心常有余、肺常不足、肾常不足。肝在五行中属木,主动,主升,《丁甘仁医案》云:“肝为将军之官,其性阴,其用阳,其发病也速”。内热常易引动肝火,肝火妄行,实则怒,可致魂居不定,故而烦躁多动、睡眠难安。《脾胃论》云:“心火旺能令母实,母者、肝木也,肝木旺则挟火势,无所畏惧而妄行也,故脾胃先受之。”《张氏医通》载:“盖先饮食自伤,加之药过,脾胃复伤而气不能化,食愈难消也。”肝火克伐脾土,加重脾胃损伤,运化不及,饮食下而难化,故饮食稍有不慎便可引起食滞胃脘之症。肺与大肠相表里,腑气不通,则久滞化火。“少火生气”“壮火食气”,火为元气之贼,肝火不得平,耗伤元气,加之后天脾胃生化气血不足,二者共同作用使疾病反复发作,影响患儿生长发育。此外,木火刑金,肝火反侮肺金可增损肺之气阴;食滞化火,既可乏生化之源,加重肺气亏虚,亦可致心肝火旺,久之进一步加重肺脾损伤。

  

  3 辨证治疗

  

  中医药治疗BO不应仅停留于“闭塞”之见而一味采用通络之法,应切合患儿的证候特点辨证施治。咳嗽、咯痰、气喘为主要症状时,应以健脾补肺、止咳化痰平喘为要;烦躁多动、纳眠差、生长发育迟缓为主要症状时,应以平肝养心实脾为要。

  

  3.1 健脾补肺,止咳化痰平喘

  

  治疗BO患儿之咳嗽、咯痰、气喘,当以止咳化痰平喘为要。不仅要宣肃肺气,助痰液排出体外,更须治脾,促其运化,杜绝生痰之源。李中梓《医宗必读》云:“脾为生痰之源,……脾复健运之常,而痰自化矣。”但儿童为稚阴稚阳之体,用药过于温燥不仅易损伤阴液,亦可助火而泻元气,故在健脾补肺时当以平补为佳,常选用焦三仙、太子参、白术、陈皮、北沙参之品;用前胡、紫菀、蜜枇杷叶、浙贝母、苦杏仁、桔梗止咳化痰,恢复肺的宣肃功能。BO患儿常因喂养不当,出现饮食积滞,加重肺脾之气耗损而招致外邪侵袭,导致咳嗽、咯痰、气喘加重,并兼夹流涕、喷嚏等外感之症。治疗时当“祛邪不伤正,扶正不留邪”,故常在疏散外邪、止咳化痰平喘的基础上,加用助运化、平补肺脾之品扶助正气。祛邪之品避免使用蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药物,其虽对缓解支气管痉挛、扩张支气管、减少痰液分泌、疏通气道均具有良好的作用[9],但因小儿体质尚未发育成熟,脏腑娇嫩,对于致病因素的易感性远远高于成人,加之肺脾虚弱,摄入异体蛋白后易引起过敏反应,引发气道痉挛,反而加重咳喘症状。祛邪当尽量避免辛温或辛凉太过,损及气阴,同时应中病即止,切勿过服,以防过汗使腠理大开,反易招致外邪。但若邪气内盛,应急祛邪气,使邪去正安;如外邪入里化热,热势较剧,则加用连翘、水牛角等清气血分之邪热;如痰热腑实,则加用蜜枇杷叶、龙脷叶、瓜蒌仁等加大清肺化痰力度,并可通腑泄热。

  

  3.2 平肝养心、实脾益肾,助益生长发育

  

  BO患儿的治疗不应局限于控制好咳嗽、咯痰、气喘,还应重视其生长发育,切不可因疾病而错失生长发育的最佳时期,提出应重视平肝养心、实脾益肾法的运用。即使患儿病处稳定期,也应重视脾虚心肝火旺引起的诸非肺系症状,做到“未病先防”“已病防变”,既可为儿童的生长发育提供时间保障,亦可防止诱发咳嗽、咯痰、气喘加重。《医学衷中参西录》云:“肝脾者,相助为理之脏也。人多谓肝木过盛可以克伤脾土,即不能消食;不知肝木过弱不能疏通脾土,亦不能消食。”肝脾关系密切,两者同治可事半功倍。平肝养肝常选用白芍、浮小麦、独脚金、麦芽等;健脾消食常用焦三仙;补脾固脾常选用白术、太子参、陈皮等。《素问·玉机真藏论篇》曰:“肝受气于心,……心受气于脾,传之于肺,气舍于肝”,肝火旺盛患儿,心火亦容易偏亢,《素问·痹论篇》言:“阴气者,静则神藏,躁则消亡”。我们认为,对心肝火旺的患儿更应重视睡眠,常选用养心安神之品,如茯神、珍珠母、灯芯花、麦冬等。针对BO患儿的平肝实脾法,还应注意激素对五脏造成的不良影响,中和药损才能杜绝内热之根。若肝肾阴液不足,则可用桑椹;若阴损及阳,波及至肾,可加用桑寄生、菟丝子。

  

  4 病案举隅

  

  患儿,男,3岁半,2017年9月24日初诊。主诉:反复咳嗽、咯痰、气喘1年。患儿1年前开始出现咳嗽、咯痰、气喘,多次于当地医院治疗,确诊为闭塞性细支气管炎,规律服用醋酸泼尼松片、阿奇霉素、孟鲁司特钠等,雾化吸入布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵等,诸症未见明显改善。刻下症见:咳嗽,咯白黏痰,气喘、活动后加重,汗出多,倦怠,消瘦,平素易感冒,面色晦暗,眼眶发黑,口唇红,纳欠佳,睡眠可,二便调,舌红、少苔,脉细数。西医诊断:闭塞性细支气管炎;中医诊断:喘证(痰浊阻肺,脾虚肝旺)。治则:止咳化痰平喘,平肝健脾补肺。处方:炙麻黄3 g,射干6 g,前胡7 g,紫菀7 g,桑椹10 g,太子参10 g,麦芽10 g,浙贝母10 g,紫苏子5 g,蜜枇杷叶10 g,苦杏仁5 g。14剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。

  

  2017年10月10日二诊:气喘明显改善,仍有咳嗽,咯白黏痰,汗出减少,余症大体同前,舌稍红、苔薄白,脉细数。处方以初诊方去紫苏子、苦杏仁,加甘草5 g、北沙参6 g,麦芽改为炒麦芽10 g。1 4 剂,煎服法同前。

  

  2017年10月23日三诊:已无气喘,偶有咳嗽,咯少许白痰,余无不适,舌尖红、苔薄白,脉细。处方以二诊方去甘草、北沙参,加百合6 g。1 4 剂,煎服法同前。

  

  2017年11月8日四诊:无咳嗽,大便稍干结,舌尖红、苔薄白,脉细,余无不适。处方以三诊方去百合,炙麻黄减为2 g,加麦冬10 g、瓜蒌仁10 g、白术10 g。14剂,煎服法同前。患儿就诊以来未出现急性加重情况,门诊定期复诊2个月,坚持以平调五脏法治疗,无咳嗽,余无不适。

  

  按语:本案患儿初诊有咳嗽、咯痰、气喘诸症,且兼有肝旺脾虚之症,故治疗时在止咳、化痰、平喘基础上,加以健脾、补肺、养肝、益肾之法。二诊时已见成效,故减少平喘化痰之药,加用甘草、北沙参、炒麦芽以增强健脾益气养阴之力。三诊时患儿舌尖红,有心烦之象,恐热邪传变,反生他证,故去甘草、北沙参,而加百合,专力于养心阴、安心神,防患于未然。四诊时仍有舌尖红,大便秘结,故加用麦冬、瓜蒌仁、白术加强养心阴之力,并兼通大便,防胃肠积滞化火而进一步加重火热之证。治疗全程将“平调五脏”融会贯通,虽未使用活血通络之法,亦取得可观疗效,并且患儿无明显不适,生长发育等与同龄儿童无异。

  

  参考文献

  

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  [9]张垚,杨继,王强.论蝉蜕、地龙、僵蚕在慢性气道疾病中的应用[J].湖南中医杂志,2019,35(8):155-157.