输液是临床运用最广泛的治疗手段[1],在输液过程中,易发生静脉炎及药物外渗,外渗后会局部疼痛、肿胀,甚至组织坏死.我院骨科高龄大手术患者术前常因创伤、疼痛; 术中失血、失夜; 术后高热能量消耗、饮食摄入不足等原因而导致营养不良,甚至低蛋白血症.营养不良致血管通透性增加,低蛋白血症致血管内渗透压低于外周组织,使血管内液体渗人皮下引起液体外渗皮下水肿,给护理人员穿刺增加难度,增加患者痛苦和护理工作量.严重时液体不能及时输入,直接影响了患者的继续治疗[2],延缓患者的康复进程,加重经济负担,引起患者和家属的不满,甚至危及生命.我们采取综合护理干预措施防治高龄大手术患者的药物外渗,取得良好效果,现报告如下.
1 资料与方法
1. 1 资料 2012 年 1 月 - 2013 年 1 月共诊治高龄大手术患者 320 例,男 176 例,女 144 例,年龄 70 ~ 108 岁,平均年龄78. 96 岁.腰、颈椎手术 156 例,膝、髋关节置换术 164 例.随机分对照组 160 例和干预组 160 例.2 组患者在年龄、性别、疾病、药物种类、剂量比较差异无统计学意义( P > 0. 05) ,具有可比性.
1. 2 方法 对照组: 按常规操作规程进行; 根据患者情况和要求选择穿刺针; 做好告知,按时巡视,注意速度.外渗后抬高患肢,用土豆片贴敷或次日局部热敷.干预组: 防患于未然,要预防性干预,针对患者情况安排输液操作规程,具体如下: ( 1) 培训: 科内护士长组织进行培训,包括老年患者血管情况、惠尔康透明敷料的使用方法、注意事项,药液外渗的表现、预防措施等.( 2) 穿刺和固定工具的选择: 常规消毒待干,选用 5号静脉留置针穿刺后在置管穿刺点沿静脉走向用 10cm × 10 cm 康慧尔透明贴平行平贴皮肤.( 3) 实施三级监控:一级监控是由责任护士或辅助护士及时巡视观察注射部位,每 15 ~30 min 巡视 1 次; 二级为责任组长定时查看、指导; 三级由护士长及时发现问题,及时反馈分析,给予正确的指导处理[3].( 4) 健康指导: 随时观察局部皮肤情况,并询问有无不适,指导患者及家属加强自我观察.嘱其减少穿刺肢体活动,避免过度活动导致针头滑脱; 注意保暖; 有异常及时通知护士处理,勿自行局部热敷.
1. 3 疗效评价 参照美国输液护士协会《输液治疗护理的实践标准》中渗出的分析标准[4]: 0 级,无症状; 1 级,皮肤发白发凉,水肿直径 <2. 54 cm,伴或不伴疼痛; 2 级,发白发凉,范围2. 54 ~ 15. 24 cm,伴或不伴疼痛; 3 级,发白发凉,半透明状,范围 >15. 24 cm,轻、中等程度疼痛; 4 级,发白,半透明状,有渗出,可凹陷性水肿,肿胀,最小直径 >15. 24 cm,循环障碍,中、重度疼痛.输液期间至停用 1 h 后,护士发现症状及询问主诉进行判断.外渗处理后疗效评定标准[5]: 显效: 1 ~2 d 水肿消退,2 ~4 d 疼痛消失,无痕; 有效: 3 ~7 d 消退,4 ~8 d 疼痛减轻或消失,血管弹性差,有色素沉着; 无效: 局部破溃坏死,形成瘢痕.
1. 4 统计学方法 采用 spss13. 0 统计软件数据处理,计数资料比较采用 χ²检验,等级资料比较采用秩和检验.
2 结果
2 组渗血程度及疗效比较,见表 1、表 2.
3 讨论
3. 1 高龄大手术患者易发生液体外渗的原因
( 1) 老年人皮肤松弛,静脉脆弱,容易发生液体外渗.外渗后,因反应迟钝,痛感减低不易察觉而加重组织损伤.( 2) 穿刺针头选择不当,如采用一次性钢针的外渗率是留置针的 2 倍[6].多次反复的穿刺所造成的机械性损伤,毛细血管通透性增加,发生局部血管的白细胞浸润性炎症; 老年大手术因术中失血、失液及术后营养摄入不足或高热能量消耗,均有不同程度的营养不良,乃至低蛋白血症.低蛋白血症使血管内渗透压低于组织间隙,再加上毛细血管通透性增加,加剧了液体的外渗.同时机体免疫力下降,对穿刺静脉壁创伤修复能力和对抗机械性、化学性刺激及细菌所致局部炎症的抗感染能力也降低.( 3) 护士防范意识不强,未及时巡视或仔细观察局部情况,不认真询问病人感觉.
3. 2 预防性护理干预 根据老年人易发生输液外渗的相关因素,采取预防性护理干预措施: ( 1) 从护士长、护士、患者及家属 3 个环节入手,通过对护士的培训和对病人及家属的健康教育方面开始,引起重视和主动配合,增强防范意识.( 2)使用 5号管径细的静脉留置针减少反复穿刺,减少药物对管壁的刺激性.康尔惠胶体敷料具有良好的弹性,紧闭贴合后的闭合环境同时具有透气不透水的特点,可以有效的阻挡外生物侵入,加速局部微循环,改善缺血缺氧症状,促进损伤血管和组织修复,加快吸收渗出液,保持局部干燥,防止皮肤过敏和感染,使病人舒适,不易脱落.( 3) 实施三级监控,加强交接班,及时发现问题及时处理.经过有效的预防性护理干预,干预组外渗发生率低于对照组,渗出程度轻于对照组( P< 0. 01) ,说明干预组能有效降低血管外渗发生率,促进患者康复.
3. 3 外渗处理 一旦发生外渗抬高患肢,可用碘伏消毒,生理盐水擦洗后晾干,贴康尔惠胶体敷料促进组织修复,无需去除胶体敷料,待其自行脱落即可.
【 参 考 文 献 】
[1] 张咏梅,宋凌霞,黄 桥,等. 循证护理在静脉炎预防中应用效果的 Meta 分析[J]. 中国实用护理杂志,2013,29( 30) ,5-8.
[2] 于志平,吴心琦,刘继宏. 中药湿敷治疗留置针所置化疗性静脉炎的效果观察[J]. 中国实用护理杂志,2010,26( 36) : 40-41.
[3] 王 艳,陈慧敏. 静脉渗漏性损伤的药源性因素分析及护理对策[J]. 护理学杂志,2009,24( 7) : 95-97.
[4] 谢 贞. 美国 2006 版《输液治疗护理实践标准》摘登[J]. 中华护理教育,2007,4( 4) : 2.
[5] 李玉梅. 复方七叶皂苷钠凝胶外涂治疗化疗药物外渗的效果观察[J]. 中华现代临床医学杂志,2008,6( 8) : 707-708.
[6] 李 姗. 化疗药物静脉外渗的防护进展[J]. 护理研究,2004,18( 22) : 1979-1981.