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双层小夹板固定+提拉练功法治疗老年人Fernander 芋型桡骨远端骨折效果分析

  • 投稿杜行
  • 更新时间2015-09-16
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高 锋 李红卫 沈晓峰 孟祥奇

苏州市中医医院骨伤科,江苏苏州 215009

[摘要] 目的 探讨中医双层夹板固定+提拉练功法对维持老年人FernanderⅢ型(关节面压缩骨折)桡骨远端骨折的疗效。方法 收集该院门急诊2013年1—9月60例老年人FernanderⅢ型桡骨远端骨折病例,随机分为两组,均采用中医手法整复+双层夹板固定,指导一组患者进行患肢提拉重物练功;另一组患者进行常规的患侧握拳功能锻炼;评估不同随访时间两种功能锻炼方式对患肢肿胀程度的影响情况,对比两组桡骨远端短缩病例数。对比两组患者腕关节评分。结果 提拉练功组患肢拇指肿胀程度积分较握拳练功组在固定第5天(6.32±0.95 vs 7.74±1.02,P<0.05)和第10天(3.25±0.76 vs 5.48±0.82, P<0.01)对比明显下降;提拉练功组发生桡骨远端短缩例数较握拳练功组少。腕关节评分结果显示:提拉练功组 vs 握拳练功组:在“去除夹板固定”时:67.4 vs 45.5(平均值);“去除夹板固定后4周”时:88.1 vs 62.7。 结论 该研究显示,在治疗老年人FernanderⅢ型桡骨远端骨折过程中,提拉练功法较常规的握拳练功法能更早的消除患肢肿胀状态、减少桡骨远端短缩,从而获得更好的患肢外观和功能。

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关键词 桡骨远端骨折; 老年患者; 夹板固定; 功能锻炼

[中图分类号] R274 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)09(c)-0098-03

宫腔手术作为一种常见的妇科手术,主要用来解决子宫肿瘤、人工流产、子宫畸形及诊桡骨远端骨折总数的1/4涉及关节内的骨折[1]。老年人多存在全身低骨量状况,低能量损伤即可造成桡骨远端关节内粉碎性骨折。这类骨折愈合时间延长,在愈合过程中容易发生移位。闭合复位后30%~50%的病例发生复位丢失,特别是桡骨短缩畸形将直接影响到患肢预后的外观和功能[2]。选取该院2013年1月—9月期间60例老年患者为研究对象,该研究采用双层夹板腕关节中立位固定+患肢提拉练功法,探讨该方法对维持老年人FernanderⅢ型(关节面压缩骨折)桡骨远端骨折功能复位、促进患肢肿胀消退及腕关节功能恢复的作用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院门急诊采用手法复位+双层夹板固定治疗的60例老年(>65岁)桡骨远端FernanderⅢ型(关节面压缩骨折)骨折病例[3],男18例,女42例;平均67.5岁。

60例患者中将性别、年龄相近的两人配对,再随机分配到提拉练功组和握拳练功组,每组30例。每组均包括9男21女,提拉练功组平均年龄为(66.8±10.2)岁, 握拳练功组平均年龄为(67.1±9.8)岁,所有患者骨折类型均为桡骨远端FernanderⅢ型(关节面压缩骨折)骨折,两组样本的一般资料比较差异无统计学意义(P=0.662>0.05)。

1.2 纳入标准

年龄>65岁的新鲜闭合性桡骨远端FernanderⅢ型骨折患者。

1.3 排除标准

①年龄<65岁者;②陈旧性、开放性或病理性骨折;③无合并严重血管神经损伤者。

1.4 整复固定手法

患者仰卧位,根据健侧前臂长度制作双层夹板(减少对患侧的不良刺激),先剪裁制作内层夹板(桡侧和尺侧),材料为草纸板,厚度一般为0.8 mm,三层纸板叠加。内层纸夹板长度从患者前臂中上1/3至远排腕骨,宽度为桡尺侧夹板均为腕部周长的一半,对合时可环绕覆盖腕部表面;再使用三合板制作外层夹板,包括背侧、掌侧两块超腕关节宽板(5 cm宽度 0.5 cm厚)以及桡侧和尺侧(尺侧板不超腕关节)两块窄夹板(2.5 cm宽度)。

先行骨折处血肿内抽吸麻醉法。麻醉生效后,采用逆损伤机制顺序复位后,保持牵引状态下,将医用脱脂棉垫包裹从掌指关节至前臂中上1/3范围的肢体,患肢桡尺侧安放浸湿的裁剪好的内层纸夹板,然后安放4块硬质夹板,使用3条布绷带在夹板远中近三处等分扎紧。患肢腕关节中立位悬吊固定于患者胸前。

所有患者均口服钙尔奇、福善美抗骨质疏松治疗。

1.5 不同功能锻炼方式分组

提拉练功组:患者从夹板固定第3天起至解除固定4周后,按照医生指导下进行患肢提拉重物练功,重物为自制有提手的米袋,起始重量1 kg,逐渐增加至4 kg,一般不超过5 kg。患者坐位或分腿站立位,患肢纵轴线保持与地面垂直方向反复提拉米袋,肩肘关节配合屈伸(严禁腕关节旋转运动),锻炼强度依个人对疼痛耐受程度及体力而不同,一般每组20~30次,3~5组/d,后期随着肿胀消退,逐渐加大重量;

握拳练功组:在相同时间段内只进行常规的患肢握拳功能锻炼;

1.6 随访安排及疗效评估

1.6.1 肿胀程度变化对比 选择患侧大拇指作为评估患肢肿胀程度的代表(腕部损伤直接影响到手指的功能,而拇指功能占手功能的1/2,是患肢的重要组成部分,夹板固定后拇指外露,方便观察),依据 “桡骨远端骨折患侧拇指肿胀程度观察表”(见表1)并选取“夹板固定后即刻、固定后第3天、第5天、第10天和第14天”进行对比。

一般认为SPO2正常应不低于94%,在94%以下为供氧不足。将SPO2<90%定为低氧血症的标准[7]。

1.6.2 不同随访时间桡骨远端短缩例数对比 夹板固定后立即复查患侧腕关节正侧位X线片,在整复后2周、4周、8周(去除夹板固定时)及12周随访时均拍摄X线片;依据≤桡骨远端骨折治疗指南≥(2009)认为桡骨短缩>3 mm是复位不良影像学指标之一[4];参照国人正常情况下桡骨茎突较尺骨茎突长1~1.5 cm[5],取下限1 cm为基准,测得正位片桡尺骨茎突高度差≤0.7 cm即可判定桡骨远端短缩超过3 mm;X线测量通过PACS软件和数字图像进行。

1.6.3 解除夹板固定时及解除夹板固定4周后腕关节评分对比 选取夹板拆除时(固定8周左右)和继续患侧康复锻炼4周,根据“改良Green和O’Brien腕关节评分” [6]评估两组患者腕关节功能恢复情况。

1.7 统计方法

利用spss 17.0统计软件包对研究数据进行分析,一般资料中的年龄和肿胀程度积分表示方法均为(x±s),均采用配对t检验。

2 结果

两组患侧拇指的肿胀评分在“夹板固定后即刻”、“固定后第3天”对比差异无统计学意义(P>0.05),“固定后第5天、第10天”时,提拉练功组评分较握拳练功组明显改善,且P<0.05,“固定后14 d”时,患肢拇指肿胀基本消退,相比较差异无统计学意义。因此,提拉练功能够更早的促进患肢肿胀消退、手指功能恢复和疼痛麻木感改善,见表2。

“固定后即刻”拍X线片显示,骨折初始复位良好,不同随访时间两组患者桡骨远端短缩超过3 mm例数对比,固定4周~12周期间,提拉练功组桡骨远端明显短缩的病例数量不再增加,而握拳练功组短缩病例数量仍不断增加,且短缩病例总数多于前者,见表3。

腕关节评分结果显示:提拉练功组 vs 握拳练功组:在“去除夹板固定”时:67.4 vs 45.5(平均值);“去除夹板固定后4周”时:88.1 vs 62.7;支持提拉练功组评分增高的项目为“患侧腕关节握力、活动范围及功能状态”。提拉练功组评分为优良的共24例,握拳练功组共17例。

3 讨论

治疗老年人桡骨远端骨折,具有挑战性的是如何保持良好的复位直至骨折愈合,最终获得患者可接受的腕关节功能。该研究双层夹板固定技术的主要特点是:①内层纸夹板可依据肢体轮廓重新塑形的,与肢体外形贴服良好,允许使用更大的捆扎力度,提高了整体固定的强度;②内外层夹板之间可随肢体肿胀程度发生轻微位移,增强了夹板固定“弹性、非环周密闭固定”的优势;③放弃“掌屈尺偏位”,采用腕关节中立位固定,允许患者进行提拉重物锻炼。

单纯小夹板固定缺乏对患肢短缩的控制力。而老年人桡骨远端骨折多在骨质疏松基础上发生,特别是FernanderⅢ型骨折,桡骨远端关节面压缩破裂,损伤时已经发生患肢短缩移位。针对以上特点,我们设计了“提拉练功法”,这是一种主动式跨腕关节渐进牵引法。提拉重量的确定依据:腕关节日常活动的生理负荷在88~135N之间[8],80%的腕关节负荷传递到桡骨远端[9]。每产生10N的手指抓握力,将有26N的力量传递到桡骨远端[10],因此根据下面公式可以计算出提起不同重量米袋时腕关节负荷:

腕关节负荷=(G×2.6)/0.8

(根据重力计算公式G=mg,取g=10N/kg m为提拉物重量)

中医骨伤典籍《伤科汇纂》提出腕部的结构特点是“ 筋多” 腕关节是屈伸肌腱汇聚通过的地方,肌腱功能恢复处理不当会“ 日后曲直不得”,因此不仅应关注骨折的复位和固定,更应重视软组织的修复和功能恢复。在桡骨远端骨折治疗中,患肢水肿是最常见的软组织问题。功能锻炼是减轻创伤后肢体水肿的基本方法。握拳练功是广泛采用的康复方法。该研究结果显示,固定后第5天、第10天时,提拉练功组肿胀评分较握拳练功组明显改善。表明前者可以获得更早的肿胀消退、功能恢复及疼痛麻木感减轻。

“提拉练功法”具有对抗骨折断端短缩的作用,由患者主动参与进行,提拉强度逐渐增强,循序渐进。该研究结果显示夹板固定2周内,两组桡骨远端短缩均明显增加(提拉练功组从2例增至10例,握拳练功组从1例增至12例),这与日本学者西井幸信报道一致,其研究显示许多老年桡骨远端骨折病例整复固定3~5 d便出现移位,1周后移位程度达到高峰,甚至超过整复前[11]。说明损伤早期,提拉外力不足以对抗由于骨折处缺少实际骨质支撑(骨质疏松及创伤导致的骨质缺损)导致的短缩。当夹板固定4周到去除固定(固定8周时)以及继续练功至12周期间,提拉练功组发生明显短缩的病例数量保存稳定(15例),而握拳练功组短缩病例数量仍不断增加(从18例增至26例)。说明其对抗短缩的作用机理不是提供实际的骨性支撑,而是提拉外力通过腕关节周围多条肌腱及其支持带(即“软组织封套”)对骨折处起矫形稳定作用。在夹板固定去除后继续提拉练功,与单纯握拳练功相比较,患者可以获得更高的腕关节评分。原因可能是提拉外力通过肌腱等组织传递到骨折处,在对骨折处发挥牵引作用的同时也促进水肿消退,防止肌腱的挛缩和关节的僵硬,符合中医骨伤“筋骨并重”的治疗原则。

“提拉练功法”促进患肢水肿消退、恢复腕关节功能的病理生理基础和生物力学优势。提拉练功时,主动引导胶原按照运动肌腱生理活动方向有序排布,减少成纤维细胞和胶原在局部过度“聚集”形成“瘢痕”,也就是减少了集中的局部炎症反应,减轻了水肿和粘连,关节处发生僵硬的可能性也同时降低。“提拉练功”是一种生理限度内循序渐进的主动活动,即产生“蠕变效应”允许肌腱纤维一边滑移,一边重新缠绕,可获得永久的组织延长,而不会出现“应力松弛。调整夹板固定的松紧度,使得肌腱被固定于轻度延长位置后,多余的胶原纤维会被吸收而新的胶原沉积会适应改变后的位置,此时并不激发炎症反应。这种“延长-固定”模式为“组织的生长”而不是“单纯的延长”[12]。

该研究是在我们先期相关研究[13]基础上进一步跟进,样本数量及干预因素的一致性、规范化还不足,下一阶段研究将采用成组交叉设计并减少混杂因素干扰,同时基础研究关注为“双层夹板固定+提拉练功”的机理及生物力学优势寻找证据。

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参考文献

[1] 徐林,蔡锦方.桡骨远端关节内骨折的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2004, 12(18):1416-1417.

[2] Nesbitt KS,Failla JM, Les C. Assessment of instability factors in adult distal radius fractures[J].J Hand Surg,2004(29):1128-38.

[3] Jupiter JB1,Fernandez DL.Comparative classification for fractures of the distal end of the radius[J].J Hand Surg Am,1997,22(4):563-71.

[4] 余霄译,俞光荣.桡骨远端骨折的AAOS治疗指南[J].中国矫形外科杂志, 2010,18(22):1887-1891.

[5] 王和鸣.中医伤科学[M].北京:中国中医药出版社,2002: 152.

[6] 蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社,2005: 46.

[7] 应明英.实用危重病监测学[M].北京:人民卫生出版社,1998:99.

[8] Palmer AK, Werner FW.Biomechanics of the distal radioulnar joint[J]. Clin Orthop Relat Res,1984(187):26-35.

[9] Trumble T, Glisson RR, Seaber AV, et al.Forearm force transmission after surgical treatment of distal radioulnar joint disorders[J].J Hand Surg Am,1987,12(2):196-202.

[10] Mathiowetz V, Kashman N, Volland G, et al. Grip and pinch strength:normative data for adults[J].Arch Phys Med Rehabil,1985,66(2):69-74.

[11] 西井幸信.桡骨远位端骨折后变形治疗与机能的预后[J].临床整形外科,2002,37(9):1055-1060.

[12] Brand P.Clinical mechanics of the hand. In:Brand PW, Hollister AM,editor.3rd edition[J].St.Louis:Mosby,Inc.1999.

[13] 李红卫, 尤仲连, 姜宏. 手法整复外固定配合间断牵引治疗Barton骨折38例[J]. 江苏中医药杂志, 2006,21(8):32-33.

(收稿日期:2014-6-28)