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高血压问答——诊断篇

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  • 更新时间2015-09-01
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文/中日友好医院心内科主任医师 柯元南

如何确定高血压患者心脏受损害?

高血压的靶器官包括心脏、脑、肾脏和血管(动脉),长期得不到有效控制的高血压,可以损害这些重要器官的功能。

高血压时,心脏左心室的负荷加重,左心室的心肌首先发生向心性肥厚进行代偿,这时表现为左心室壁增厚,而左心室腔不大。此时左心室的收缩功能可能没有影响,但是它的舒张功能已受到损害。如果左心室通过肥厚进行代偿到一定程度,它还会通过扩张来进行代偿,这时左心室腔扩大。如果左心室扩张仍不能代偿.就会出现心功能失代偿现象,这时患者会出现体力活动能力降低,夜间阵发性呼吸困难及下肢水肿等症状。高血压刚开始时心脏所受的影响很小,可以不必作太多的心脏损害评估;但是对长期高血压或血压很高的患者,应当进行心脏方面的评估。以下为常用的评估心脏的方法。

心电图有无左心室肥大、左心房肥大、心肌缺血及各种心律失常等。

超声心动图可以比较全面地了解心脏各个心腔大小,左心室的收缩功能和舒张功能,以及各瓣膜的功能等。

胸部X线可以看到有无心脏扩大(心/胸比率),肺部有无充血或水肿,有无心包或胸腔积液等。如何确定高血压患者大脑受损害?

高血压可以引起头痛、头晕、颈项部发紧等头部不适症状,但是在高血压初发时,脑部可能没有器质性改变。长期高血压患者可能发生中风(脑出血或缺血性脑梗塞),造成肢体功能、语言功能等多方面大脑功能异常。即便没有发生过明显的中风,也可能在头颅CT或磁共振片上看到腔隙性脑梗塞的现象。

如何确定高血压患者肾脏受损害?

高血压可以损害肾功能,早期这种损害由于肾脏的代偿作用而不明显。尿常规、血清尿素氮(BUN)和尿肌酐(Cr)是不太敏感的指标,早期可以完全正常,直到肾功能失代偿时才表现异常。肾小球滤过率(eGFR)是比较敏感的指标。评估高血压引起的肾脏损害一般不需要做肾穿刺。

高血压是如何分级的?

局血压是根据血压的水平进行分级的。以下是全球通用的高血压分级标准

在进行高血压分级时应注意:①应当根据患者在降压治疗前的平均血压水平分级②偶尔出现的最高血压不能作为血压分级的依据:③治疗后血压降低,血压分级也就降低,在心血管危险分层时,危险性也就降低。如何确定高血压患者动脉受损害?

高血压患者由于动脉的压力长期过高会使其加速硬化。动脉硬化分两种:一种是动脉壁变硬变厚,血管弹性和顺应性降低,结果动脉对血压的缓冲作用减弱,临床上表现为脉压差变大,这种变化最常与年龄相关,这也可能是单纯收缩期高血压的原因。另一种是动脉壁上产生粥样硬化斑块,可使动脉管腔变窄,影响血流和组织器官的灌注,临床上可产生相应的组织器官缺血的表现。肾动脉狭窄可产生肾血管性高血压,并使肾功能进一步恶化。冠状动脉狭窄可引发心绞痛或心肌梗死。外周动脉狭窄可引起无脉症(上肢)或间歇性跛行(下肢)。肠系膜动脉狭窄可引起缺血性肠病(腹痛、便血甚至肠坏死)。脑动脉狭窄可导致缺血性脑梗塞等。血管方面的检查包括:颈动脉多普勒超声(包括内、中膜厚度及有无粥样硬化斑块)、外周动脉的多普勒超声、脉搏波传递速度(PWV)、踝臂指数(ABI)及肾脏CT血管成像(CTA)或选择性动脉造影。

高血压患者是如何进行心血管危险分层的?

高血压是心血管病的危险因素之一,高血压患者如果合并有其他心血管病危险因素,其致心血管病风险就增大,合并的心血管病危险因素越多,致心血管病风险就越大。所以,根据患者血压的高低和合并存在的其他心血管病危险因素多少,对高血压患者进行心血管病风险评估是十分必要的。

心血管病的其他危险因素包括:年龄> 55岁(男)或> 65岁(女),吸烟,糖耐量受损,高脂血症,早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄男性< 55岁、女性< 65岁),腹型肥胖(腰围男性≥90厘米、女性≥85厘米),肥胖(BMI≥28),血同型半胱氨酸升高(≥10微摩尔/升)。

靶器官损害包括:左心室肥厚的证据为,颈动脉超声显示动脉内、中膜厚度(IMT)≥0.9毫米或有动脉粥样硬化斑块,颈、股动脉脉搏波传递速度(PWV)≥12米/秒,踝臂指数(ABl)<0.9,肾小球滤过率降低或血肌酐轻度升高,有微量白蛋白尿,或白蛋白与肌酐比值≥30毫克/克。

合并其他疾病:脑血管病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作),心脏病(心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建史、慢性心衰),肾脏病(糖尿病肾病、肾功能不全),外周血管病,视网膜病变(出血或渗出、视乳头水肿),糖尿病。

高血压患者进行心血管危险分层有何意义?

高血压患者的风险评估非常重要,对于评估结果属于很高危或高危的患者,应当积极控制血压,同时治疗合并存在的其他危险因素,就可以使其心血管风险降下来。例如:一名65岁男性患者,吸烟,肥胖,高血压3级。他除了高血压外,还有4个危险因素(年龄、男性、吸烟和肥胖),他的心血管危险评估属于很高危。如果我们将他的血压控制在正常范围,同时让他戒烟、减肥,那么他的危险因素只剩下男性和65岁年龄两项(年龄和性别这两项是属于不可逆转的危险因素),他的总体心血管风险就降低到低危至中危。

高血压患者需要自己做哪些事?

在明确高血压诊断后,患者需要做以下事情。

1.遵照医嘱,改变不健康的生活方式(戒烟、限酒、限盐、减肥、增加体力活动等)。

2.查找在自己身上其他心血管病的危险因素(如吸烟、超重或肥胖、血脂异常、糖尿病、缺乏体力活动、过量饮酒、精神紧张等),并尽力予以消除或控制。

3.按照医生的嘱咐服用降压药,尽快使自己的血压达标。

4.关注自己的血压,最好养成经常自测血压并加以记录的习惯。

5.初步的检查包括:心电图、尿常规、血脂水平、肾功能、电解质水平等。如有异常的线索,可以进一步深入检查。如初步检查均在正常范围,则不必进一步深入检查,以免浪费资源。

6.如果降压效果不好,应找医生调整治疗方案,并寻找原因,看看是否有继发性高血压的可能。

7.血压控制达标以后,应当长期坚持服药,保持血压平稳达标。