摘 要：目的：分析囊性肾癌(CRCC)患者40例的临床诊治情况。方法：2018年1月-2019年1月收治CRCC患者40例，回顾性分析患者临床表现、诊断方式、手术方式和预后情况。结果：术中行冷冻病理检查40例，其中肾脏恶性病变36例(90.00%)，肾囊肿3例(7.50%)，多房性肾囊肿1例(2.50%)。术后病理报告结果显示40例均为肾脏恶性病变，其中肾透明细胞癌伴囊性变19例，多房CRCC细胞21例。根据Furhamn病理分级：其中Ⅰ级32例(80.00%)，Ⅰ～Ⅱ级5例(12.50%)，Ⅱ级3例(7.50%)；根据AJCC TNM分期：T1a 14例(35.00%),T2a 20例(50.00%),T3a 6例(15.00%)。综合T、N、M临床分期：Ⅰ期36例(90.00%)，Ⅱ期4例(11.11%)。40例均随访，时间为1年，均未见肿瘤复发和转移。结论：CRCC可采取术中冷冻病理检查，首选治疗方式为保留肾单位手术，具有良好的预后和转归。
关键词：囊性 肾癌 诊断 保留肾单位手术
囊性肾癌(CRCC)与肾癌的临床病理表现相似，肉眼可见血尿、腹部包块和疼痛等现象，由于CRCC囊壁完整，因此肉眼血尿的症状虽有，但较为少见，属于囊性肿瘤少发种类，在所有癌症中大约占4%～15%，以根治性切除术和保留肾单位术为主要治方式[1]。为总结诊治经验，现将研究结果报告如下。
资料与方法
2018年1月-2019年1月收治CRCC患者40例，男30例，女10例；年龄23～84岁，平均(52.36±4.78)岁。本研究经过医学伦理委员会批准。
临床表现：40例患者中腹部胀痛或腰部胀痛8例(20.00%)，肉眼或镜下血尿5例(12.50%)，腹部包块5例(12.50%)，三联症2例(5.00%)，无症状体检发现20例(50.00%)。
术前影像学检查：(1)B超检查：40例均采取B超检查，均提示肾脏囊性占位病变，其中提示CRCC可能29例(72.50%)，单纯性肾囊肿4例(10.00%)，肾多房性囊肿7例(17.50%)。(2)CT检查：40例均采取CT检查，均提示肾脏囊性占位病变，其中提示CRCC可能30例(75.00%)，单纯性肾囊肿3例(7.50%)，肾多房性囊肿7例(17.50%)。(3)MRI检查：40例均采取MRI检查，均提示肾脏囊性占位病变，其中提示CRCC 35例(87.50%)，肾囊肿5例(12.50%)。
治疗方式：本组患者均采用根治性肾切除术、保留肾单位切除术、后腹腔镜下根治性肾切除术、后腹腔镜下保留肾单位手术、先行后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术、开放根治性肾切除术等治疗。其中以根治性肾切除术及衍生术式16例(40%)，保留肾单位切除术及衍生术式24例(60.00%)。
结果
术中40例行冷冻病理检查，其中肾脏恶性病变36例(90.00%)，肾囊肿3例(7.50%)，多房性肾囊肿1例(2.50%)。术后病理报告结果显示40例均为肾脏恶性病变，其中肾透明细胞癌伴囊性变19例，多房CRCC细胞21例。根据Furhamn病理分级：其中Ⅰ级32例(80.00%)，Ⅰ～Ⅱ级5例(12.50%)，Ⅱ级3例(7.50%)；根据AJCC TNM分期：T1a 14例(35.00%),T2a 20例(50.00%),T3a 6例(15.00%)。综合T、N、M临床分期：Ⅰ期36例(90.00%)，Ⅱ期4例(11.11%)。40例均随访，时间为1年，均未见肿瘤复发和转移。
讨论
随着肿瘤影像学技术持续发展，CRCC的早期确诊率越来越高，但是由于肾囊肿和CRCC本身的病理学特征较为复杂，因此影像学表现也时有交叉现象，而如何鉴别这两者的区别和差异，也是目前在临床诊断上的重点研究问题。CRCC普遍无特异性表现，临床表现为腹部胀痛居多，腹部包块和血尿较少，考虑为CRCC囊壁完整，因此肉眼血尿发生率少，并且三联征很少出现，而无症状发现者显著居多。
CRCC的诊断：⑴B超：在诊断CRCC中，B超为首选的检查方式，本组研究中其诊断率达72.50%，典型表现为囊壁厚度不均匀，囊内多房分裂不规则增厚，伴有钙化和结节形成，普遍表现为囊内无回声区，且点状弱回声密集，这是因为陈旧出血、新鲜出血或坏死组织碎屑积累所致，值得注意的是恶性CRCC，通常伴有中低回声实性肿块。但B超检查同时也有自身不足，普遍因为操作者缺乏娴熟的操作经验、受检者过于肥胖、腹腔内气体流动干扰，而导致检出率时有偏差。有研究表明，超声造影可强化实性的囊性病变，敏感度高，可对不规则囊壁增厚、囊壁结节和囊内实性等能清晰地显示[1]。CRCC的超声检查还可对下腔静脉和肾静脉是否存在癌栓进行充分显示，具体表现为静脉管腔内的无回声区域中发现低回声团或等回声团的软组织类型，有时静脉管壁也会附着斑块，癌栓可对血管造成轻重不一的梗阻，扩张增粗栓子的前侧管腔，梗阻区域管腔狭窄，血流受到阻滞，下腔静脉也可以因淋巴结肿大或肿瘤移位。当出现下腔静脉或肾静脉的癌栓时，心脏和呼吸的搏动消失，CDFI可显现血栓部位血流信号中断或受阻。有临床研究报道表示，CRCC大多为分隔增多和囊壁增厚的表现，无分隔或分隔菲薄为其中极少数表现，鉴别肾囊肿的良性与恶性界值为囊内分隔数>4条和分隔厚度>1.5 mm。囊肿分隔数越多，分隔越厚，恶性率越高。诊断CRCC的特异性表现为增厚囊壁和分隔结节内所引出的血流信号。国内临床报道采用彩色多普勒超声检测CRCC的血流显示率为56.25%，而有其他研究显示为84.6%，但实际临床上的彩色多普勒超声检查，往往受限于血流速度、病灶部位、体型等影响，并不能够显示所有病灶，有研究报道血流显示率仅为24.1%，因此即使是彩色多普勒超声也无法检出较小病灶的血流信号。⑵CT：目前在肾脏占位的诊断中，CT的检查价值较高，可以清楚显现病灶的密度、壁和分割形态特征等，还可对边缘囊肿的细微变化进行显示，在CRCC的早期诊断中具有指导作用。通常来说，如果在静脉注射造影剂后实施扫描，强化超过15 HU，无论任何肾肿瘤均考虑为恶性肿瘤。特别是螺旋CT薄层扫描和造影剂增强扫描后，可清晰显示囊肿边缘的细微变化，有利于CRCC早期诊断。临床诊断中可根据CT的表现形式及Bosniak分型肾囊性病变行初步诊断，波斯尼亚克具有较高的分级预示着肾囊性病变的可能性越高。尤其是实性成分强化部分可考虑为恶性病变。本组CT确诊率为75.00%,CT扫描肾脏部位呈现低密度病变，CT值10～50 Hu，显现囊壁间隙及钙化，分离较厚且缺乏均匀厚度，CT值增厚至20～110 Hu，大多数表现为不规则增厚囊壁，囊壁间隙或囊壁内显现大范围的乳头状突起或呈现结节性小肿块、囊肿，囊内密度不均，CT血管造影显示肿瘤血供丰富。所以可将判断肿瘤良恶性的依据设为CT增强程度[2]。CT动态增强可帮助判断CT边缘的锐度。间隔为间质成分，血管成分较少，强化方法以轻度或中度延迟强化为主。CT在检查肾脏囊性病变的情况下，应对CRCC的可能进行充分考虑：(1)伴有不规则增厚的囊壁，早期强化伴有增强效应的囊壁结节。(2)通常直径>5 cm的单房或多房性囊性肿块，病变部位及肾迁移部位可见局部浸润，伴实质肿块，实性部分强化时可表现为中度至重度强化。(3)囊间隔增厚>3 mm，正常厚度为1 mm，特别是伴有壁结节的情况，更应该增强扫描，观察判断。(4)伴有不均匀密度的囊内容物，可见囊腔部分漂浮的软组织密度阴影，特别是坏死CRCC，比单纯囊肿高，伴有出血。(5)囊肿壁伴钙化，伴新月形钙化。在钙化区外可见软组织成分，可见壁结节或壁厚[3]。⑶MRI:MRI检出率略优于CT，这是因为MRI的分辨率更高，对于肾囊性病变的强化和实质结节显示更为清晰，具有较高的阳性预测值，MRI的CRCC准确率为87.50%。20TIWI囊性空间占位，信号不均匀且略低，而T2WI信号高，可见丝状低信号分离。融合加权成像一般呈现略高的信号和混合信号，增强后病变可见片状、絮凝和网格增强图像。与CT检查相比，囊肿壁增厚、假包膜、间隔及增强图像多见[4]。⑷术中冷冻病理：其确诊率达90.00%，典型特征为有多个大小不一且无感觉的囊肿，完整有假包膜，液体呈陈旧出血或新鲜出血，新鲜包膜壁镜下可观察到一层或多层肿瘤上皮细胞，多数为透明细胞，分化良好，无明显细胞核异型性，病理分期低，但有的患者冰冻病理也无法充分进行良恶性诊断。
CRCC的治疗：目前，手术仍是治疗CRCC的主要方法，尤其是在波斯尼亚分类Ⅲ和Ⅳ型患者恶性率显著增加，应尽快采取手术治疗。肾局部肿瘤的有效治疗方法是保留肾单位手术。CRCC实际上属于透明细胞癌的一种，是一种分化良好的透明细胞癌，多数病理分期低，术后治疗效果好，转移率低。此外，肾脏单位手术是波斯尼亚型肾囊肿瘤患者的首选术式。近年来随着腹腔镜技术的不断升级和应用，越来越多的患者接受该术式，术中应用率普遍较高，但仍需注意避免溢出内容物和囊肿破裂。另外，当无法确定肾囊性占位的类型时，采取保留肾单位手术术式也是最稳妥的方法，可先实施肾蒂游离，切除囊肿周围的囊性肿块和部分正常肾组织，进行冷冻病理检查，明确病理类型后再实施切除术。
综上所述，CRCC可采取冷冻病理检查，首选治疗方式为保留肾单位手术，具有良好的预后和转归，值得参考。
参考文献
[1]龚帅,杨世英,薛寒冰,等.深在性囊性胃炎40例临床诊治分析[J].中华消化内镜杂志,2019,36(7):483-486.
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[3]房建华,吴岩.CRCC临床体现及诊治分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(23):117.
[4]杨前进,周晓晓,王洁.10例CRCC患者临床特征分析[J].河南医学研究,2018,27(22):4075-4077.