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四逆散加味治疗绝经前后诸证体会

  • 投稿狂丸
  • 更新时间2015-09-16
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李健

辽宁省营口市西市区滨海社区卫生服务中心中医科,辽宁营口115003

【摘要】四逆散出自《伤寒论》,此方具有疏肝理气,疏通肝郁之功效。妇女绝经前后诸症的病机是肾虚基础上的肝气郁滞。四逆散加龙骨牡蛎滋肾益肾加减化裁治疗绝经前后诸症,可以滋水涵木,益肾涩精,调畅气机,平衡阴阳,协调气血,使妇女平稳度过更年期。

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关键词 四逆散;伤寒论;绝经前后诸症

【中图分类号】R271.11+6【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2015)03-0109-01

1四逆散的功用

四逆散出自《伤寒论》318条[1]:少阴病,四逆,其人或欬,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。刘渡舟[2]认为:少阴阳气郁,不达四肢,发为四逆,治当和阴通阳,使阴阳顺接则手足自温。此方用柴胡,芍药以疏肝之气血;枳实,甘草以调和脾胃之气。盖少阴为阴枢,介于太阴,厥阴之间,其气郁遏,枢纽不利,则肝脾二经不调。此方能疏通肝郁,即所以疏通少阴阳郁,故能治气郁之厥。胡希恕说:……验之实践,四逆见本方证者甚少,故本方的应用,不必限于以上所述的四逆,凡形似大柴胡汤证,不呕且不可下者,大都宜本方[3]。综合伤寒医家对此方的论述,四逆散可以疏肝理气,疏通肝郁。

四逆散方由炙甘草、枳实、柴胡、芍药四味药组成。柴胡味苦辛,入少阳肝胆,疏肝解郁;芍药敛阴柔肝养血,弥补柴胡劫肝阴之弊。柴胡配芍药,一通一补,恢复肝脏体阴用阳的生理特性;枳实苦降辛开,疏通阳明,炙甘草养脾和胃,枳实配甘草,同样是一通一补,使脾胃中正安舒。从另一个角度看这四味药,柴胡配枳实,同俱苦辛之性,辛开苦降,一开少阳之郁结,一开阳明之郁结,木土同调;芍药配甘草,酸甘化阴,柔肝养脾,扶肝胃正气。四药和用,结构严谨,调和阴阳,协调气血。为平调气血,疏肝解郁组方之经典。

2绝经前后诸症的病因病机

妇女绝经前后,天癸渐竭。《内经》曰:七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也[4]。对于某些女性,不能适应这种生理变化,使阴阳二气不平衡,脏腑气血不相协调,而出现如眩晕,耳鸣,烘热汗出,心烦失眠,烦躁易怒,潮热等症状[5]。《中医妇科学》[6]对此病多从肾阴虚,阳虚和阴阳两虚方面辨证论治。认为绝经是妇女的生理现象,“此本是妇女正常的生理衰退变化”。刘完素《素问病机气宜保命集》:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸即行,皆从厥阴论之;天癸已绝,乃属太阴经也”[7]。从经络角度讲,足少阴属肾,足厥阴属肝,足太阴属脾。那么在天癸将绝前后,从厥阴,太阴论治,意即治肝,治脾;《景岳全书》载:“妇人于四旬外,……当此之际,最宜防察。若果气血和平,素无他疾,此固渐止而然,无足虑也。若素多忧郁不调之患,而见此过期阻隔,便有崩决之兆。”张介宾[8]提到素多忧郁不调者当防绝经前后诸症。忧郁易造成肝气郁滞,引发绝经前后诸症。从前人论述来看:天癸竭之肾虚是生理改变,是基础,是诱因,“阴阳二气不平衡,脏腑气血不协调”是病机[6]。故笔者认为该病的病机是生理性肾虚基础上的肝气郁滞。辩证当从肝肾论治。

3典型病例

案1:宋某某,女,50岁,2012年3月21日来诊,绝经一年,出现心烦,汗出,失眠,心悸一个月,舌淡苔腻,脉弦。

处方:柴胡15g,白芍12g,枳实8g,枳壳12g,炙甘草18g,龙骨12g,牡蛎12g,神曲20g,半夏18g,茯苓25g,苍术25g,陈皮18g,香附12g,川芎15g,丹参25g,草豆蔻8g,山药12g,莱菔子15g。七剂后诸证减轻。后用此方加减打散善后。

案2:王某,女,51岁,2013年4月22日来诊,停经半年,失眠一个月,伴心烦,烘热汗出。

处方:柴胡16g,白芍16g,枳壳12g,炙甘草20g,龙骨10g,牡蛎10g,神曲12g,炒麦芽25g,半夏14g,丹参20g,炒枣仁21g,茯苓18g,知母5g,金钱草12g,苍术10g,香附6g,怀牛膝12g,磁石1g,远志5g,大枣五枚。十剂愈。

案3:高某某,女,53岁,2014年5月31日来诊。绝经一年,烘热汗出两个月,伴失眠心烦,腰腿怕凉,大便干燥。舌淡苔白,脉沉。

处方:柴胡10g,枳壳8g,赤芍10g,炙甘草25g,炒麦芽30g,神曲15g,龙骨10g,牡蛎10g,附子(先煎)10g,丹参25g,当归12g,川芎12g,茯苓20g,牛膝15g,淫羊藿5g,枸杞子5g,肉苁蓉5g,栀子8g,大枣五枚。四剂。痊愈。

案4:刘某某,女,49岁,2014年2月26日来诊。绝经近一年,失眠心烦三个月,伴头胀,胃胀,便秘,眼目干涩,混身乏力,四肢酸痛,腰腿畏寒。既往患胆囊炎五年。舌淡,脉沉弦。

处方:柴胡12g,白芍15g,枳壳12g,炙甘草18g,龙骨14g,牡蛎14g,丹参25g,苍术24g,香附15g,川芎12g,神曲20g,金钱草15g,茯苓20g,百合25g,炒麦芽30g,肉苁蓉8g,牛膝15g,络石藤18g,夜交藤18g,勾藤10g,三棱5g,莪术5g,柏子仁8g,厚朴10g,陈皮18g,枸杞10g,菊花5g,大腹皮8g,党参8g。十剂愈。

4讨论

四逆散可柔肝开郁,可协调气血,调畅气机。根据此病的临床表现,酌加龙骨、牡蛎、神曲。龙骨益肾,牡蛎滋水涵木,两药合用可以益肾涩精,镇心安神,适合治疗眩晕,耳鸣,烘热汗出,心烦失眠,烦燥易怒,潮热等症状。再佐神曲既化食郁,又养胃以缓解龙牡重镇伤胃。以此方为基础,针对患者的个体情况再加减化裁,临床取得满意疗效。

总之,妇女绝经前后诸症源于肾虚这一生理变化之上的阴阳不平衡,气血不协调。病机是肾虚基础上的肝气郁滞。四逆散为治疗气郁的经典方,用四逆散加龙骨牡蛎滋肾益肾加减化裁治疗绝经前后诸症,可以滋水涵木,益肾涩精,调畅气机,平衡阴阳,协调气血,使妇女平稳度过更年期。笔者验之临床,疗效满意。

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参考文献

[1]李培生,刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985:182.

[2]刘渡舟,聂惠民,傅世垣.伤寒挈要[M].北京:人民卫生出版社,1983:273-274.

[3]李惠治,冯世纶,张长恩,等.经方传真[M].北京:中国中医药出版社,1994:217.

[4]鲁兆麟.黄帝内经素问[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:2.

[5]罗元恺,曾敬光.中医妇科学[M].上海:上海科学技术出版社,1986:86.

[6]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2002.9:168-172.

[7]刘完素.素问病机气宜保命集[M].北京:人民卫生出版社,1959.9:90.

[8]张介宾.景岳全书[M].上海:上海科学技术出版社,1959.9:645.

(收稿日期:2014.10.30)