[摘要] 体温恒定是保证机体稳定的重要因素，围麻醉期由于各种原因，患者常伴有不同程度的寒战发生。寒战是体温调节中枢为保持机体恒温，而快速收缩骨骼肌以增加产热的应激反应，椎管内麻醉后极为常见。右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静镇痛等作用，不仅能有效防治椎管内麻醉后的寒战，同时在一定程度上能优化麻醉效果。本文对右美托咪定在防治椎管内麻醉后寒战方面的研究进行综述。
[关键词] 椎管内麻醉；寒战；右美托咪定；镇痛；镇静
[中图分类号] R614.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0021-03
Esearch progress of dexmedetomidine on preventing shivering during intraspinal anesthesia
LUO Shuang-shuang1 YAN Jue-ji2 CHEN Can2
1.Medical Colleges Of Guilin，Guilin 541004，China；2.Department of Anesthesiology，Red Cross Hospital of Wuzhou City in the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Wuzhou 543000，China
[Abstract] Thermostasis is a critical factor to ensure the normal physiological function of human body.Shivering is a common complication which can be induced by versatility reasons during anesthesia.Shivering is a stress reaction in which the temperature regulating center orders the skeletal muscles to contract fast to increase body temperature，especially under intraspinal anesthesia.As a new selective α2-adrenergic receptor agonist.Dexmedetomidine with the sedation and analgesia effect，has high effectiveness on preventing shivering and optimizing the quality of intraspinal anesthesia.This paper reviews to investigate the effect of dexmedetomidine on preventing shivering during intraspinal anesthesia.
[Key words] Intraspinal anesthesia；Shivering；Dexmedetomidine；Analgesia；Sedate
寒战是机体对寒冷刺激的体温调节反应，是机体通过骨骼肌不自主的快速节律性收缩增加产热的一种保护性反射。其在围麻醉期的发生率为5%～65%[1]，其中椎管内麻醉后寒战的发生率更高。麻醉后寒战反应使肌肉不自主地颤动，不仅使患者感到不适，加重其在围术期的焦虑感，而且还会增加颅内压和眼内压，使机体的代谢率和耗氧量明显增加，乳酸和CO2的生成也显著增多，从而加重心肺负荷，甚至造成心肌缺血，严重时可导致心肺衰竭。此外，寒战还有可能影响凝血功能，使出血增多，影响手术操作，增加患者手术和麻醉风险。而右美托咪定（DEX）作为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂（α2AR），主要激动α2AAR亚型，产生镇静、镇痛抗交感[2]及抗寒战[3]等方面的作用。近年来，有关DEX用于防治椎管内麻醉后寒战同时增加镇静、镇痛效果的研究日益增多，现对其予以总结概述如下。
1 椎管内麻醉后寒战发生的原因及机制
寒战是椎管内麻醉后极为常见的一种并发症，其发生率为20.0%～50.0%[4]，有时高达87.0%[5]，其发生率明显高于全身麻醉[6]。椎管内麻醉后寒战的发生与诸多因素有关，如患者的精神心理及身体状态（性别、年龄、体质等）、人体体温调节作用、局部麻醉药的温度、环境温度、椎管内麻醉阻滞平面过广、消毒皮肤面积过广、输入大量冷液体或血液制品、大量血液或体液丧失、药物因素、各种致热源因素和低氧等均可诱发甚至直接引起寒战反应的发生[7]。
椎管内麻醉后寒战发生的机制可能不同于全身麻醉[8]，其为在上述诸多因素的诱发下，机体对中心温度降低的一种防御反应，寒战发生与否取决于机体对寒冷刺激的反应程度以及体温调节中枢的调节能力[9]。其发生机制可能是：行椎管内麻醉的患者，由于局部麻醉药的作用阻滞了穿刺平面以下的交感神经，当寒冷刺激机体时，阻滞区域的血管不能代偿性收缩，从而削弱了机体对寒冷刺激的血管收缩保护性反应[9]，使散热增加。热量迅速由核心向外周传导，导致体核温度降低，外周阻滞区域皮肤温度上升，这给体温调节系统形成一个错觉，即阻滞后的外周冷觉信号不能被传入，中枢认为外周处于温暖状态，从而对实际低于正常的中心体温不发生反应，中枢不指令外周血管收缩增加外周温度，机体产热减少，体核温度进一步降低，达寒战阈值时，体温感受器被寒冷信号激活，从而发生寒战[10]。
2 DEX的药理作用及机制
DEX属新型的高选择性α2AR，是一种咪唑类衍生物。其与α2AR的亲和力是可乐定的8倍；与α2、α1肾上腺受体结合的比例为1600︰1。α2AR有α2A、α2B、α2C、α2D四种亚型，分布于全身不同部位，DEX通过与其结合产生一系列不同的生理应答及药理效应。α2A受体主要分布在脑内蓝斑区域，蓝斑在伤害性神经递质的调节中起重要作用，是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其参与镇静催眠、抗交感活性、抗伤害性感受、低温等生理功能的调节；α2B受体广泛分布于周身血管平滑肌，参与调节血管的舒缩作用；α2C受体主要介导多巴胺能神经通路并诱导低温[11]。α2AR是G蛋白偶联受体，可介导不同的信号通路产生各种效应；传导通路包括抑制蛋白激酶A（PKA）及其所调控的蛋白磷酸化；抑制腺苷酸环化酶（AC）活性，降低细胞内CAMP水平；抑制电压门控钙离子通道；激活钾离子通道，使细胞膜超极化，减少神经元放电等[12]。DEX对α2AR亚型无选择性，故其在临床上发挥抗焦虑、镇静镇痛，抗交感神经、抗寒战，利尿、抗心律失常、稳定血流动力学等作用[13-14]，是激动这4种受体后产生的共同效应。 DEX具有首关消除、口服生物利用度低、经皮下或肌内注射可快速吸收等特点。静脉输注后，快速分布相的半衰期约为6 min，终末清除半衰期约为2 h，稳态分布容积约为118 L，清除率约为39 L/h。DEX主要经肝脏代谢，随尿液（95%）和粪便排泄，对肾脏无影响。故对于肝功能损伤者应考虑减少DEX用量，而肾功能受损时清除不受影响。其药代动力学特性不随性别、年龄而改变。
3 DEX在椎管内麻醉的应用
3.1 DEX防治椎管内麻醉后的寒战反应
目前许多研究表明，围麻醉期使用适量DEX，能有效防治椎管内麻醉后的寒战反应。现有文献对DEX防治寒战的使用剂量从0.2～1.0 μg/kg均有报道，吴霞等[14]研究了在椎管内麻醉下行剖宫产的患者在胎儿娩出后分别静脉输注负荷量DEX 0.2、0.5、0.8 μg/kg，输注时间10 min，继以0.4 μg/（kg·h）持续输注，关腹完毕后停药，对寒战的防治效果，得出DEX可有效防治剖宫术中寒战的发生，负荷量0.5 μg/kg为适宜剂量；轲俊峰[15]认为，DEX防治椎管内麻醉寒战的持续泵注最小有效剂量为0.4 μg/kg；而程李健等[16]认为，椎管内给药后，静脉单次给予DEX负荷量1 μg/kg后，微泵维持输注DEX 0.4 μg/kg至术毕，可有效防治椎管内麻醉寒战反应；徐凯等[17]认为，椎管内麻醉前，静脉给予DEX 1 μg/kg时，可明显降低下肢手术腰麻后寒战的发生率，但这一用量可能影响血流动力学的稳定性；对健康志愿者的研究表明，DEX的血浆靶浓度为0.4 ng/ml时，能使寒战阈值下降2℃[18]。虽然不同的研究显示DEX的静脉输注负荷量和微泵维持量有轻微差别，但均证实其对椎管内麻醉后的寒战反应有显著的防治作用，这可能与DEX的药理作用有关[19]。
结合椎管内麻醉后寒战发生的机制分析，DEX可以防治其发生的原因主要是：①DEX可通过激动α2AR来抑制体温调节中枢，降低中央室的寒战温度触发阈值，同时使神经细胞超极化，降低神经冲动的传导速度，弱化体温调节中枢对体温变化的敏感度，从而在脊髓水平阻断温度传入信息，抑制寒战的发生[20]。②抑制应激状态下机体的神经内分泌反应，从而抑制寒战的发生[21]。③椎管内麻醉的患者术中意识清醒，以固定体位长时间束缚，易引起精神紧张，这种情绪的波动也会引起周围血管收缩，使血液重新分配，影响微循环和回心血量，从而诱发低体温和寒战反应[22]，而DEX通过作用于蓝斑核的α2AR发挥镇静催眠作用，从而减少患者心理因素诱发的寒战反应。
3.2 DEX在椎管内麻醉中的镇静镇痛作用
椎管内麻醉后辅以适量DEX，不仅能有效阻断寒战的发生，还能发挥镇静镇痛作用，从而消除患者的恐惧和焦虑，增加患者围术期的舒适度。有研究表明[23-25]，静注DEX 0.5 μg/kg或0.8 μg/kg或1 μg/kg负荷量（10 min输毕）后以0.4～0.6 μg/（kg·h）维持，能延长0.5%罗哌卡因椎管内麻醉后感觉及运动阻滞时间，同时具有良好的镇静镇痛作用，能较好地维持循环稳定且副作用较少。DEX用于增加椎管内麻醉镇静镇痛作用的机制是：①兴奋大脑蓝斑核内的α2A受体，降低交感神经兴奋性，使去甲肾上腺素的释放受到抑制，产生类似于正常睡眠的“可唤醒”镇静状态[26]；②兴奋脊髓后角和脑干蓝斑的α2AR，抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放；同时使细胞超极化，阻断疼痛信号向大脑的传导；此外，还可以直接阻滞外周神经C纤维和Aδ纤维，发挥镇痛作用[27]。
3.3 DEX提高椎管内麻醉寒战发生率的特殊情况
有研究表明[28-29]，椎管内使用DEX 3μg或5 μg与罗哌卡因复合行脊麻，或用DEX 4 μg与罗哌卡因复合行硬膜外阻滞，均较单纯应用罗哌卡因起效快，维持时间长，术后无神经损伤现象，患者耐受性良好，更能满足手术需求，但寒战发生率更高，具体机制尚未明确，其可能与脊麻加用DEX，使感觉扩散范围更广，体温经扩张的血管散失较多有关。建议罗哌卡因与DEX在椎管内复合用药时应谨慎。
4 小结与展望
DEX作为新型α2AR激动剂，用于辅助椎管内麻醉的静脉用药，相对于传统防治术后寒战反应的药物可乐定、哌替啶、曲马多等不会引起呼吸抑制、低血压、心动过缓、镇静过度及恶心呕吐等不良反应；不仅能有效防治椎管内麻醉后的寒战，同时能发挥良好的镇静镇痛作用。但其在椎管内麻醉中，只能通过静脉注药的方式发挥防治寒战的作用，若经椎管内给药反而会提高寒战的发生率。因此，DEX是高效防治椎管内麻醉寒战的新型静脉用药，同时能在一定程度上优化椎管内阻滞的麻醉效果，提高麻醉质量与安全性，值得在临床上推广应用。
[参考文献]
[1] 李晓锋，范明威，屠雪峰，等.盐酸右美托咪定对预防剖宫产患者椎管内麻醉期间寒战反应的效果分析[J].现代生物医学进展，2013，13（31）：6130-6132，6139.
[2] Fairbanks CA，Stone LS，Wilcox GL.Pharmacological profiles of alpha 2 adrenergic receptor agonists identified using genetically altered mice and isobolographic analysis[J].Pharmacol Ther，2009，123（2）：224-238.
[3] Nelson LE，Lu J，Guo TZ，et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects[J].Anesthesiology，2003，98（2）：428-436.
