郭英杰
辽宁省瓦房店市中心医院神经内五科，辽宁瓦房店 116300
[摘要] 目的 观察评价亚低温治疗脑血管病临床效果与安全性，总结治疗经验。方法 选取急性脑血管病发作患者100例，50例行常规治疗为对照组，50例联合亚低温治疗，对比体征、标志物水平变化与预后。 结果 观察组第1天、第7天、第14天脑温低于对照组，第7天、第14天GCS评分高于对照组，第7天、第14天NO水平低于对照组，对照组第1天脑温高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组脑温、NO水平持续下降，GCS评分持续上升；观察组第1天、第5天的L-selectin与ICAM-1低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组L-selectin与ICAM-1呈持续下降趋势，观察组L-selectin与ICAM-1呈先上升后下降趋势；观察组死亡2例，对照组死亡4例，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第8周，观察组治疗后BI、FMA评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗期间，未出现新相关并发症与不良反应。 结论 亚低温治疗脑血管病，虽不能显著降低死亡率，但有助于降低脑温，促进患者复苏，抑制毒素积累，减轻继发性脑损伤，最终改善预后，增强患者康复后生活能力；亚低温治疗若护理得当，可将相关并发症与不良反应发生风险降至最低。
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关键词 亚低温；脑血管病；系统分析
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）10（a）－０125-02
脑血管病是人类三大致死疾病之一，发病率、致死率、致残率极高，我国每年新发脑血管病患者约150万，新增死亡患者约100万，脑血管病存活患者已超800万人，其中约有3/4不同程度丧失生活自理能力，脑血管病已成为社会性问题，医学界关于脑血管病治疗研究从未停止[1]。大量研究证明，亚低温治疗具有降低脑代谢、保护血脑屏障、增加能量储存、减少钙离子内流、减少内源毒性物质、改变遗传信息传递、抑制神经细胞凋亡的生物学作用，应用于急性脑血管病发作临床治疗之中，可遏制疾病进展，抑制神经细胞凋亡，降低再灌注损伤与并发症风险，减轻炎症损害，最终改善患者预后[2]。但值得注意的是，在实际临床工作中发现，不同患者应用亚低温治疗疗效与预后差异较大，复温阶段还可能增加病情反复、甚至加重的风险。临床尚无具体的亚低温治疗脑血管病标准，亚低温仍为一种风险性医疗技术，因此系统分析亚低温治疗脑血管病疗效与安全性非常必要。该院2011年4月—2013年4月运用亚低温治疗急性脑血管病50例，取得一定成效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的急性脑血管病患者100例，其中男61例，女39例，年龄53～78岁，平均（64.2±5.5)岁；脑出血67例、大面积脑梗死33例。纳入标准：①入院时均处于昏迷状态；②符合亚低温治疗指征；③自愿参与，患者家属知情同意；④年龄44～85岁之间；⑤发病时间≤24 h；⑥首次发病，肌力≤Ⅲ级；⑦未合并有高血压脑病、免疫性疾病、血液系统疾病，未合并有外伤性脑出血、血管畸形性脑出血，未合并有严重肝肾功能障碍、心力衰竭与多器官衰竭。将患者随机分为对照组与观察组各50例。
1.2 方法
（1）对照组：药物治疗，常规脱水降颅压，对症与支持治疗。
（2）观察组：①在对照组基础上应用亚低温治疗，选用SDL-V型双控局部颅脑降温仪，安置头盔与治疗仪，将装有导冷枕的降温头盔佩戴于患者头部，温度-2 ℃～4 ℃，脑部温度控制在33 ℃～35 ℃，疗程5～7 d；②选用红外耳式温度计，实时测量脑温，（脑温=实测温度±0.5 ℃），收治入院时立即测量颅温，每次测量换新的感应套，准确插入，3 s拔出可测得脑温；③复温速度＜0.1 ℃/h，间隔1~2 d上升1 ℃，每隔1 h测量1次；④若降温效果不佳，可于颈部大动脉外敷冰袋，或于肛门加塞消炎痛栓，或以酒精擦浴；同时监护心电、血压、呼吸、脉搏、心率、瞳孔；针对血压下降显著者，给予多巴胺，针对出现严重肌颤，给予妙纳，并做好机械通气准备。
1.3 观察指标
分别于发病时第1、5、7、14 d，抽取空腹静脉血，检测L-选择素（L-selectin）、细胞间黏附分子-1（sICAM-1）、人可溶性L-选择素(sL-Selectin）。分别于治疗前与治疗后第1、5、7、14天，评估格拉斯哥评分（GCS）。于治疗前与治疗后第8周行神经功能缺损评分（ESS）、日常生活能力Bathel指数（BI）、运动功能评分（FMA）。
1.4 统计方法
资料数据均应用spss18.0软件处理，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料。
2 结果
2.1 体温、GCS评分、NO水平比较
观察组第1天、第7天、第14天脑温低于对照组，第7天、第14天GCS评分高于对照组，第7天、第14天NO水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；第1天，对照组脑温高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组脑温、GCS、NO水平持续下降
2.2 血清L-selectin、ICAM-1水平
观察组第1天、第5天的L-selectin与ICAM-1低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组L-selectin与ICAM-1呈持续下降趋势，对照组L-selectin与ICAM-1呈先上升后下降趋势，见表2。
2.3 预后指标与相关并发症、不良反应
观察组死亡2例，对照组死亡4例，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第8周，观察组治疗后BI、FMA评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组治疗期间，未出现心率加快、呼吸抑制、寒颤等并发症与不良反应。见表3。
3 讨论
脑血管病致死率、致残率居高不下，至今循证医学认可的脑血管病急性发作治疗路径为卒中单元、溶栓与阿司匹林，3种治疗方法均有严格的时间限制，受益者不足10%[3]。脑血管病病理与生理学机制复杂，包括机体免疫系统激活、非特异性炎症反应、小神经胶质细胞活化、周围炎症细胞游走与渗出、血管周围与脑实质巨噬细胞出现，一系列复杂的生理性变化共同损伤缺血脑组织，致神经细胞衰亡[3]。脑血管再灌注损伤是脑血管病脑组织损伤重要步骤之一，以炎症反应为主要特征，在发病后1~2 d内，缺血部位产生的大量具有破坏性的因子浸润，这一过程中血清L-selectin、ICAM-1起到关键作用，可作为脑组织损伤标志物，目前关于两种物质具体作用机制尚不清晰，但从峰值上看，从发病时上升至恢复至正常水平可持续5周以上，在发病后12~24 h达到高峰，持续6~9 d才开始显著回落，期间升高越早、持续时间越长，患者预后越不容乐观[2-3]。
亚低温治疗是基于阻断以上脑组织损伤炎症级联反应的一种疗法，已被证实确有确切疗效。刘志超[4]等早在2001年便采用冰毯机治疗重症脑血管病，可降低死亡率，促患者尽快苏醒，降低神经功能缺损，且无明显不良反应，但无关于长远预后报道，且缺乏标志物水平变化研究。后有研究证实，行全身性的亚低温，可能增加肌颤致颅压上升风险，临床上陆续采用专业颅脑降温仪，田国萍[5]等以此治疗急性脑血管病患者，结果显示患者体温、NO、ICAM-1、IL-1明显降低，SOD上升，与该次研究结果相同，但并未有不同时间段观察指标。但此后多数研究均持降颅温有助于降低患者死亡风险，但亦不乏亚低温致不良反应，造成患者预后严重不良的报道[6-9]。该次研究中，应用亚低温之观察组NO水平持续下降，GCS水平迅速上升，提示亚低温有助于促进患者复苏，抑制毒素积累；观察组第1天、5天的L-selectin与ICAM-1低于对照组，观察组L-selectin与ICAM-1呈持续下降趋势，对照组L-selectin与ICAM-1呈先上升后下降趋势，提示应用亚低温可有效抑制发病48 h脑组织损伤，破坏炎症级联反应。第8周，观察组治疗后BI、FMA评分均高于对照组，提示亚低温治疗有助于保留神经功能，提高患者院外生活自理能力与生存质量。张丽伟等研究结果也证实头部局部亚低温治疗脑梗死，患者一氧化氮、内皮素含量、粘附分子水平与对照组呈显著性变化，但内皮素含量、粘附分子水平峰值出现水平并不明确，与该次研究存在一定差异，这可能与缺血再灌注恢复时间存在差异有关[9-10]。提示，尽管局部降温有助于恢复正常脑灌注，降低再灌注损伤风险，但不同患者起效时间可能存在差异，在实施局部降温时，行标志物筛查，可为实施时间的控制提供依据。
尽管亚低温具有广阔的发展前景，但其应用比重仍较低。该次研究虽未发生严重相关并发症与不良反应，但不代表亚低温治疗无风险，实际上，该疗法风险较高，对医院技术设备、护理水平都提出了苛刻的要求。因此，规范化实施亚低温疗法，可有力的保障治疗安全，减少痉挛的发生，避免二次损伤，给患者带来更多获益。
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参考文献
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（收稿日期：2014-07-02）