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重症流行性乙型脑炎合并妊娠一例

  • 投稿金知
  • 更新时间2016-01-02
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流行性乙型脑炎是由乙脑病毒 (Japanese encephalitis virus,JEV)引起的病毒性脑炎,是亚洲为主的东南亚地区流行的人畜共患的中枢神经系统传染病。现将温州医科大学附属第一医院收治的1例重症流行性乙型脑炎合并妊娠病例报道如下。 
  1资料与方法 
  患者,女性,27岁,居家为主,温州人,孕28周,既往体健。因“发热伴头痛6 d,神志不清2 d” 于2014-07-28入院。患者于入院前6 d出现发热,最高体温达39 ℃,畏寒、寒颤,伴头痛,入院前3 d于当地医院行腰穿检查,考虑“病毒性脑膜炎可能”,入院前2 d出现神志不清,偶有上肢抽搐,入院当天出现呼吸衰竭,紧急气管插管接呼吸机辅助通气。查体:T 36.8 ℃,P 150次/min,R 25次/min,BP 100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志深昏迷,GCS评分=1+1+1,双侧瞳孔缩小d=0.1 cm,对光反射迟钝,经口气管插管接呼吸机辅助通气,心率150次/min,心律齐,无杂音,腹部膨隆,双下肢无浮肿。辅助检查:2014-07-28血红细胞 3.61×1012 L-1,血小板 204×109 L-1, 白细胞 14.61×109 L-1,中性粒百分数 0.901,血红蛋白 112 g/L;凝血酶时间 15.7 s,活化部分凝血活酶 36.2 s; 急诊绒毛膜促性腺激素 63 015 U/L;2014-07-29 B型钠尿肽 3 720 pg/mL,乳酸脱氢酶 3 048 U/L,肌酸激酶499 U/L,肌钙蛋白14.25 μg/L;2014-08-01 B型钠尿肽 3 026 pg/mL,乳酸脱氢酶 1 354 U/L,肌酸激酶1 086 U/L;2014-07-30脑脊液检查:压力270 mmH2O(1 mmH2O=9.806 Pa);白细胞计数 117个/μL,淋巴细胞百分率82%,单核巨噬细胞百分率 18%,蛋白定量2 782 mg/L,葡萄糖5.9 mmol/L,氯化物140 mmol/L,未检到新型隐球菌。2014-07-28甲状腺功能:甲状腺素104.72 nmol/L,三碘甲状腺原氨酸0.85 nmol/L,促甲状腺素0.22 mU/L,游离T4 8.28 pmol/L,游离T3 3.3 pmol/L,2014-08-13抗核抗体系列:阴性;抗中性粒细胞胞浆抗体:阴性。2014-08-04柯萨奇B组病毒IgM、IgG抗体:阴性;EB病毒IgM抗体:阴性;巨细胞病毒IgG抗体464.00 AU/mL;巨细胞病毒IgM抗体:阴性;风疹病毒IgG抗体93.77 U/mL;风疹病毒IgM抗体阴性;单纯疱疹病毒IgM抗体阴性。2014-08-01免疫系列:免疫球蛋白G 15.2 g/L,免疫球蛋白A 2.15 g/L,免疫球蛋白M 3.35 g/L,补体C3 1.08 g/L,补体C4 0.31 g/L。2014-08-03 T-SPOT试验阴性。2014-07-30头颅CT示两侧丘脑、中脑、脑桥低密度灶(图1)。2014-07-28 B超:宫内妊娠,单活胎。2014-07-28心超示:左室轻度增大,左室整体收缩活动减弱,轻中度二尖瓣返流,左室射血分数24.9%,左室舒张末期内径 52 mm,左室收缩末期内径 46 mm。脑脊液、血清乙型脑炎IgM抗体均为阳性,诊断为流行性乙型脑炎,中枢性呼吸衰竭,病毒性心肌炎,心功能衰竭,出凝血异常,妊娠。患者为晚期妊娠,产科查体提示胎儿明显发育迟滞,2014-08-11患者胎膜破裂,羊水流出,监测胎儿B超示胎心消失,提示死胎。患者胎膜已破,感染风险极大,结合患者宫口条件及全身情况,与家属沟通后于2014-08-13行剖宫取胎术。患者入院后给予抗病毒,脱水降颅压,静脉丙种球蛋白增强免疫,地塞米松抗炎,及亚低温、营养支持治疗后,神志好转,GCS评分=4+1+3;心功能改善,2014-08-19复查心超提示心包积液,左室射血分数50%,左室舒张末期内径 40 mm,左室收缩末期内径 30 mm。B型钠尿肽、肌钙蛋白、肌酸激酶均下降。头颅CT提示病灶较入院时好转(图2)。 
  2讨论 
  流行性乙型脑炎是一种人畜共患的自然疫源性疾病,多在每年7月至9月之间流行。乙脑病毒是一种嗜神经病毒,约50%的患者CT检查可见丘脑、基底节、脑桥、中脑等部位呈低密度,MRI更敏感,病变绝大多数为双侧对称分布,目前认为双侧丘脑对称性损害是本病的特征性表现<sup>[1]</sup>。 
  乙脑患者的脑脊液常呈无色透明,压力增高,白细胞以淋巴细胞增多为主,蛋白质轻度升高,糖及氯化物正常。本例患者脑脊液蛋白质明显升高,需与结核性脑膜炎相鉴别,但结核性脑膜炎以累及脑膜为主,一般不累及脑实质,常伴糖及氯化物降低,考虑到本例病灶部位特殊,予乙脑特异性抗体检测,最后确诊为乙脑,因此蛋白质升高并非诊断结核性脑膜炎的唯一指标。此外,不同于其他病毒感染,大部分乙脑患者外周血象可见白细胞升高,本例亦可见这一现象。 
  乙脑没有特异性治疗<sup>[2-4]</sup>,主要是支持对症治疗,包括控制癫痫及颅内压,护理、物理治疗及营养支持。本例患者病情重,早期出现呼吸、心脏功能衰竭,同时合并晚期妊娠,从而使疾病的治疗更为棘手。晚期妊娠本身对心肺功能影响较大,患者入院时呼吸、血压不稳定,即刻终止妊娠风险大,与家属沟通后,家属要求优先抢救大人,遂予监测胎心,定期复查胎儿B超。患者胎膜破裂后予剖宫取胎术,综合增强免疫、抗炎、亚低温、营养支持等治疗后患者病情好转。近几十年来乙脑疫苗的使用,使乙脑的发病明显减少,但因其重症病例的高致残、致死性,乙脑的治疗仍有待进一步探讨。
  参考文献 
  [1]Kumar S,Misra UK,Kalita J,et al.MRI in Japanese encephalitis[J]. Neuroradiology,1997,39(3): 180-184. 
  [2]Dutta K,Nazmi A,Basu A.Chemotherapy in Japanese encephalitis: are we there yet?[J]. Infect Disord Drug Targets,2011,11(3):300-314. 
  [3]Solomon T,Dung NM,Wills B,et al. Interferon alfa-2a in Japanese encephalitis: a randomised double-blind placebo-controlled trial[J]. Lancet,2003,361(9360):821-826. 
  [4]Kumar R,Tripathi P,Baranwal M,et al.Randomized, controlled trial of oral ribavirin for Japanese encephalitis in children in Uttar Pradesh, India[J]. Clin Infect Dis,2009,48(4):400-406.