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硝酸甘油——一个百年老药的故事(一)

  • 投稿Adam
  • 更新时间2015-09-01
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文/中日医院心内科主任医师柯元南

硝酸甘油是少数历经百年历史的老药之一,曾经有过辉煌的经历,在冠心病治疗领域独领风骚数十年。即便在今天,虽然新药辈出,经过百年时间的洗礼,大浪淘沙,硝酸甘油老而弥坚,仍然屹立不倒,在冠心病防治领域不可或缺。

硝酸甘油也称作硝化甘油,1847年由意大利化学家索布雷罗(Ascanio Sobrero)发明。他用硝酸和硫酸处理甘油后,得到一种黄色油状透明液体,称作硝化甘油。1864年瑞典发明家诺贝尔(Alfred Bernhard Nobel)发现,硝化甘油经过撞击或用雷管引爆可以发生爆炸,因而发明了炸药,使其在军事和生产中有了广泛的用途。诺贝尔因而致富,并于1895年临终时用其一部分财富设立了诺贝尔奖,用以奖励在物理、化学、生物、医学和文学方面有贡献的人,以及在促进国际友善、废除或裁减常备军、促进和平事业有贡献的人。该奖项每年12月10日在诺贝尔逝世日颁发。1968年又增设了经济学奖。所以,举世闻名的诺贝尔奖源于硝化甘油或硝酸甘油的发明。

硝酸甘油在医疗方面,具有血管扩张的作用。它用于心绞痛的治疗也有一百多年的历史。在相当长的时间内,硝酸甘油是唯一的抗心绞痛药物。尽管我们现在已经有为数众多的抗心绞痛药物,但是硝酸甘油在缓解心绞痛发作方面仍然疗效确切,不可替代。

硝酸甘油的作用机制

硝酸甘油主要的作用机制就是它有血管扩张作用,对动脉和静脉都有扩张作用,以静脉扩张为主。血管内皮细胞自己产生的一氧化氮(NO)又称为内源性血管舒张因子,它可以通过一系列的代谢过程,松弛血管平滑肌,引起血管舒张。硝酸甘油分子中含有3个硝基(-N02).通过与平滑肌细胞内的巯基(-SH)结合,也可产生NO使血管扩张.其抗心绞痛的作用即源于此。

硝酸甘油的用药途径

硝酸甘油口服后,经胃肠道迅速吸收,在肝脏迅速代谢为1,2-硝酸甘油、1,3-硝酸甘油以及单硝酸盐,最后代谢为丙三醇。这些代谢产物经肾脏排泄。硝酸甘油半衰期很短,仅1~4分钟。1,2一硝酸甘油、1,3-硝酸甘油以及单硝酸盐的扩张血管作用较硝酸甘油弱,半衰期较硝酸甘油长,约40分钟。在新的硝酸酯类药物如二硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯出现后,这些新的硝酸酯类药物口服,较少或没有肝脏首过代谢,较硝酸甘油药效持续时间更长,因而逐渐取代了硝酸甘油口服片剂。所以,目前硝酸甘油一般不主张口服,而主张舌下含化,或舌下喷雾,或经皮肤用药(透皮吸收),或直接静脉滴注。这些胃肠道以外的给药途径,可以使硝酸甘油发挥更好的疗效。

舌下含化硝酸甘油片时,药物经口腔黏膜迅速吸收,1~2分钟可以起效,药效可以维持20—30分钟。舌下喷雾用药时,起效更快,约80%患者可以在30秒至1分钟起效.4分钟达到药效高峰,疗效可维持15~30分钟。硝酸甘油片和硝酸甘油喷雾剂舌下给药,是硝酸甘油用以缓解心绞痛发作最常用的用药途径。

硝酸甘油经皮肤透皮吸收时,一般每小时经皮肤吸收0.2~0.4毫克,每日使用12—14小时,间歇10~12小时,即每日早晨贴上晚上揭下。硝酸甘油的这种给药途径不是为了缓解心绞痛发作,而是为了预防心绞痛发作。间歇用药的目的是为了防止硝酸甘油耐药发生。贴药的位置对疗效没有影响。

硝酸甘油经静脉用药时,一般将5毫克硝酸甘油用生理盐水稀释,再用输液泵以每分钟5微克的速度开始滴注,以后根据患者的反应和是否达到疗效,可以每隔3~5分钟增加5微克/分钟,直至取得疗效。最大剂量可以达到20微克/分钟。在心衰、肺水肿、高血压急症或不稳定型心绞痛等情况下,往往需要静脉用药。

硝酸甘油缓释片可以口服,用以预防心绞痛发作。鉴于目前已有更好的药物(如二硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯),硝酸甘油缓释片已经退出临床应用。

(待续)