陈曼丽 冷春涛 刘 瑛 古力巴哈·买买提
新疆医科大学第五附属医院，新疆乌鲁木齐 830011
[摘要] 目的 分析口腔外科门诊拔牙中严重并发症各种处理措施。 方法 随机抽取在该院口腔外科拔牙并发生严重并发症的患者45例，其中下颌阻生牙误入舌侧间隙15例，牙齿残根误入上颌窦15例，术后出血3例，牙齿根尖部分进入槽神经管3例，局麻注射器针头在组织内部完全断裂3例，下颌骨骨折3例，术后感染3例，分别进行针对性处理。 结果 误入舌侧间隙者切开颌下取出；误入上颌窦腔者通尖牙窝骨面开窗后全部吸出；出血者采用止血及抗休克方法治疗，牙齿根尖部分进入槽神经管者停止操作并随访1个月，无不适；注射器针头完全断裂者经X线协助采用针灸针取出，下颌骨骨折者通过复位、固定等措施治疗，感染者通过冲洗创面、抗感染等方式治疗。 结论 在口腔外科门诊临床工作中，严重并发症发生率较高，强化医务人员的关注和管理意识，是降低并发症发生的关键因素。
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关键词 拔牙；严重并发症；口腔外科
[中图分类号] R782.11 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（c）－０078-02
[作者简介] 陈曼丽（1983.3-），女，甘肃临洮人，硕士研究生，主治医师，研究方向：主要负责口腔颌面外科病房。
在口腔外科门诊临床工作中，拔牙术应用最为广泛，术后并发症种类多样，大部分可采用相应措施有效预防，处理相对比较容易，但是仍用部分并发症处理难度比较大[1]。为分析口腔外科门诊拔牙中严重并发症各种处理措施，现选择2008年3月—2013年1月在该院口腔外科拔牙并发生严重并发症的患者45例，采用有效的针对性措施进行处理，取得了一定的临床效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取在该院口腔外科拔牙并发生严重并发症的患者45例作为该研究课题的调查对象。该组的45例患者当中，共有男27例，女18例，年龄16~55岁，年龄平均（33.9±10.8）岁，按照并发症类型将患者进行分类[2]，其中下颌阻生牙误入舌侧间隙15例，33.33%，约占牙齿残根误入上颌窦15例，约占33.33%，术后出血3例，约占6.67%，牙齿根尖部分进入槽神经管3例，约占6.67%，占局麻注射器针头在组织内部完全断裂3例，约占6.67%，下颌骨骨折3例，约占6.67%，术后感染3例，约占6.67%。所有患者均自愿与医院签订知情同意书。
1.2 不同类型并发症的治疗和处理
1.2.1 下颌阻生牙误入舌侧间隙的治疗和处理 当患者在接受治疗期间出现下颌阻生牙误入舌侧间隙情况时，医务人员不可慌张失措，需要保持冷静和清醒。可以通过食指在舌侧粘膜外采用由下而上的方式逐一扪查，一旦触及阻生牙，需立即对其固定，动作轻柔小心地将其从下到上慢慢推回牙槽窝后取出。在阻生牙尚未达到牙槽窝前，使用拔牙钳没有任何效果，若强行使用，会造成阻生牙弹回深面。
1.2.2 牙齿残根误入上颌窦的治疗和处理 患者经过X线检查证实诊断[3]，在局麻状态下，在尖牙窝骨面进行开窗处理，应用0.9%氯化钠注射液进行反复冲洗，同时将吸取液体。若上颌窦同时存在炎症，同时通过上颌窦根治术进行治疗。若无法单独完成，请五官科医生会诊并协助完成，术后患者拔牙窝愈合恢复正常。
1.2.3 牙齿根尖部分进入槽神经管的治疗和处理 当患者在接受治疗过程中出现牙齿根尖部分进入槽神经管的不良情况时，医务人员需要在确诊后应立即停止当前操作，密切观察患者临床表现，以便随时进行处理，避免因盲目操作致使患者血管神经的受损伤程度进一步加重的现象发生，治疗后对患者进行跟踪随访1个月，如发生任何异常，需及时进行对症处理。
1.2.4 局麻注射器针头在组织内部完全断裂 当患者在接受治疗期间出现局麻注射器针头完全断裂的情况时，医务人员需立即停止当前操作，缓解患者不良情绪，在X线监视下，将针灸针从伤口中插入，并进行上下移动以对针灸针及断针之间的位置关系进行调整，并采用血管钳将断针取出，若盲目取出针头，可由于操作错误导致断针向组织深层移位[4]。
1.2.5 术后出血的治疗和处理 针对术后出血合并严重局部血肿或组织肿胀，并出现轻度失血性休克的患者，医务人员需对患者的口腔情况进行全面检查，检查牙龈是否出现撕裂且骨板发生骨折，若发生则需重复清创，并将骨折部位复位，填塞伤口后对切口及撕裂部位进行缝。若为血友病患者，需在全面评估病情的同时予以止血药及输血治疗，同时申请会诊，以对患者进行针对性的处理。病情得到缓解后，密切观察患者临床表现，发现异常，随时进行对症处理。
1.2.6 下颌骨骨折的治疗和处理 部分患者在拔牙后出现单侧牙齿早接触，其他牙齿出现轻度开颌，颊部及颈部发生进行性组织淤血，下唇麻木或咬颌关系发生紊乱等临床表现，并经过X线拍片均可诊断为下颌骨骨折[5]。此时，医务人员需予以抗感染、输液等对患者进行对症支持治疗，如有必要去除阻力时，可选用气涡轮手机。
1.2.7 术后感染预防和处理 术后发生感染可波及患者的颜面、颊部及颈部等部位的多个间隙。针对治疗后出现感染的患者，医务人员可在严格执行无菌操作规程的情况下，根据患者药敏试验，选择高度敏感性抗菌药物继续治疗，通常情况下能够获得较为理想的治疗效果。同时在局麻条件下，拔牙创口的感染进行彻底刮治后，应用0.9%氯化钠注射液对创口进行反复冲洗后放置碘仿纱条以进行引流。
1.3 评价标准
采用马全宁[6]的研究标准评估本组研究的治疗效果,患者自我感觉疼痛消失，能够顺利完成手术治疗，为有；治疗期间患者稍有疼痛感，能够顺利进行治疗，为良；患者需忍受疼痛配合手术治疗，为可；疼痛剧烈，需加用麻药或改用麻药进行继续治疗，为差。
1.4 统计方法
采用spss15.0统计软件分析、处理研究数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
所有拔牙发生并发症患者临床表现均得到不同程度的好转；其中误入上颌窦5例中1例合并上颌窦炎症，行上颌窦根治术后痊愈；术后并发感染者1例，感染范围波及患者的颜面、颊部及颈部等部位的多个间隙，经抗感染、反复冲洗创口干净后痊愈。见表1。
3 讨论
拔牙术是口腔外科门诊中应用率最高的手术之一。颊面外科医生应深入了解颊面部解剖及生理特点，并熟练掌握各种操作技巧，及并发症的合理处置方法[7]。①该研究中，15例患者上颌部位5、6、7根尖进入上颌窦腔内。由于上颌窦壁解剖结构比较特殊，牙齿根尖发生感染可侵袭至上颌窦，进而造成患者出现上颌窦炎。根尖骨质逐渐吸收可根尖与相对应的上颌窦之间连通。其中9例为上颌6，出现断根及死髓牙，患者根尖部位发生感染，导致根尖及邻近部位被上颌窦骨板吸收。死髓牙由于其主要临床表现为脱水，质地较脆，牙根发生粘连，造成最直接后果就是其牙根无法通过拔牙钳完整将其取出，术者需要通过分根、去骨以及增隙等步骤进行妥善处理[8]。临床上，部分患者是由于术者助手锤击敲击力度不当以及操作出现的错误导致推入残根进入上颌窦，可造成拔牙窝变空，若探针无需任何限制进入可被确诊。该研究中3例患者牙槽窝流出液为脓性物，意味着牙齿残根同相对应的上颌窦连通。临床可通过X线片了解牙齿残根当前位置，也可从一定程度上反映上颌窦炎病情发展程度,刘建华[9]等人的研究也证实了这一结论。②阻生牙拔除通常处理难度较大，而且无法完整取出，需要通过力量合适的劈冠对阻力进行克服，而且在操作中骨凿摆放时需调整正确方向，并进行适当保护。该研究中3例由于患者自持骨凿进行劈冠操作时，忽视支持舌侧，并在牙体发生移位后，应用拔牙钳盲目取牙，并未能成功取出阻生牙，且使其落入颌下间隙中。医生建议应在掌握脱位牙当前位置后，采用相应处理方法使其重新回到牙槽窝后再取出，不可急于求成。③断针事故临床发生率较小，且多发生于基层医院，常见原因是术者操作不够熟练、未按操作规程进针，或患者比较紧张或恐惧，可在X线下通过针灸针插入后与断针之间的位置关系，使断针通过原切口取出。此外，具有感染倾向患者可给予抗菌药物预防性使用以降低术后感染率。④对阻生牙残根情况进行准确分析，若根尖较短且无炎症反应，可选择保留，无需取出。该研究中，3例由于阻生牙发生断根后的残根部分所处位置较深，而且根尖据下牙槽神经管较近，邻近骨质密度比较高，若锤击力量稍大，残根非常容易进入槽神经管，术者立即停止当前操作，并耐心向患者解释相关情况，跟踪随访1个月，除下唇麻木外无任何异常情况，与文献相关研究的研究结果相近。据文献报道，阻生牙根尖长度在3 mm以下，且无炎症反应者，可自主选择保留或取出[9]。
因此，笔者认为，口腔外科门诊临床工作过程中当中发生严重并发症的几率极较高，医务人员在针对患者进行临床治疗期间，应该谨慎对待患者的实际情况，结合患者的实际情况，为患者选择最为安全和有效的治疗方式，争取将并发症的发生率控制在最小范围内，减轻患者的痛苦。
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（收稿日期：2014-03-15）