杨延飞
郑州大学附属洛阳中心医院神经外科，河南洛阳 471009
[摘要] 目的 探讨严重脑外伤患者伤后血糖水平与病情、预后的关系。 方法 收集严重脑外伤患者130例，根据Glasgow昏迷评分法分为7～8分组(n=46)、5～6分组(n=58)、≤4分组(n=26),比较3组血糖水平及伤后高血糖维持的时间及预后情况。结果 3组患者入院24 h、3 d 时血糖逐渐升高，入院后第5天、第8天时逐渐下降，但仍高于正常水平(P＜0.05)。在相同的时间点7～8分组血糖水平低于5～6分组，5～6分组血糖水平低于≤4分组(P＜0.05)。7～8分组高血糖持续时间短的比例最高，≤4分组高血糖持续时间长的比例最高(P＜0.05)。Glasgow昏迷评分与血糖水平呈负的相关性(r=-0.68，P=0．O0) 。7～8分组死亡率明显低于5～6分组及≤4分组，≤4分组死亡率最高。 结论 严重颅脑损伤患者的入院血糖水平与其病情及预后存在一定的相关性。因此动态的监测患者血糖水平结合Glasgow昏迷评分，可较准确、快速的评估严重颅脑损伤的严重程度及预后。
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关键词 严重脑外伤；血糖；病情；预后
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０019-03
[作者简介] 杨延飞(1972.7-)，男，河南洛阳人，本科，主治医生，研究方向：神经系统肿瘤。
脑外伤后脑组织缺血缺氧，影响了下丘脑、垂体前叶功能而导致神经和内分泌结构和功能的改变，进而引起血糖水平升高，血糖水平升高则会加重并引起继发性脑损伤，可诱发急性心、脑血管事件发生，导致死亡率增加，影响患者病情进展和预后[1]。张刚中等[2]证实脑损伤患者血糖水平在评估病情及预后具有一定的临床价值。血糖水平检测具有简便、客观、快捷、准确的特点，有利于临床医生对患者的疾病及时进行评估，制定合理的治疗方案[3]。为此，在2011年3月—2013年3月间对该院神经外科收治的130例严重脑外伤患者的血糖水平进行监测，旨在了解患者血糖水平与患者病情及预后的相关性，为临床严重脑外伤患者病情及预后的判断提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集该院神经外科收治的严重脑外伤患者130例，患者纳入标准：①均于受伤后＜6 h入院并进行各项常规检查及辅助检查；②无其他部位严重损伤者；③入院前未使用影响血糖水平的药物；④排除有糖尿病史者；⑤排除合并心、肺、肾严重疾病者；⑥患者受伤前、伤后累积＞2 h未进食。患者入院时根据1974年英国Glasgow昏迷评分法进行评分[4]：①睁眼：无睁眼，1分；刺痛后睁眼，2分；闻声后睁眼，3分；自动睁眼，4分。②应答：无应答，1分；单音节，2分；杂乱，3分；不切题，4分；切题，5分。③肢体运动： 无肢体运动，1分；伸直肢体，2分；屈曲肢体，3分；逃避，4分；定位,5分；遵嘱，6分。睁眼、应答、肢体运动分别评分后合计总分，总分为0～15分，评分越低提示病情越重。根据患者的Glasgow昏迷评分分组，分为7～8分组、5～6分组、≤4分组。7～8分组46例，其中男28例，女18例；年龄16～68岁，平均(37.9±7.9)岁；闭合性损伤37例，开放性损伤9例；受伤原因：车祸伤27例，坠落伤13例，砸伤2例，刀砍伤1例，其他意外损伤3例；非手术治疗32例，手术治疗14例。5～6分组58例，其中男34例，女24例；年龄15～67岁，平均(38.0±8.2)岁；闭合性损伤45例，开放性损伤13例；受伤原因：车祸伤32例，坠落伤16例，砸伤4例，刀砍伤2例，其他意外损伤4例；非手术治疗44例，手术治疗14例。≤4分组26例，其中男16例，女10例；年龄16～69岁，平均(38.3±8.5)岁；闭合性损伤21例，开放性损伤5例；受伤原因：车祸伤12例，坠落伤10例，砸伤2例，刀砍伤1例，其他意外损伤1例；非手术治疗18例，手术治疗8例。
1.2 血糖测定及判断标准
血糖测定方法：所有患者于伤后＜24 h及入院后第3天、5天、8天时，采集清晨卧位时空腹静脉血3 mL。对死亡患者于临终前采集静脉血3 mL。血糖测定采用血生化仪法测量，仪器采用日立7020型全自动生化分析仪。患者均积极治疗原发病，但不给予含糖液体的输入和不应用糖皮质激素。
判断标准：正常血糖:空腹血糖≤6.1 mmol/L；高血糖：＞6.1 mmol/L；高血糖持续时间短：入院第4天血糖恢复正常；高血糖持续时间中等：入院第4天至第8天血糖恢复正常；高血糖持续时间长：入院第8天血糖仍未恢复正常。
1.3 统计方法
采用spss 19.0版本统计学软件处理数据。血糖测量结果用（x±s）表示，组间比较采用方差分析，血糖与病情、预后的相关性采用Spearmans相关分析,计数等级资料用百分比表示，检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 3组入院后不同时间点血糖水平比较情况
3组患者入院24 h、3 d 时血糖逐渐升高，入院后第5天、8天时逐渐下降，但仍高于正常水平(P＜0.05)。在相同的时间点7～8分组血糖水平低于5～6分组，5～6分组血糖水平低于≤4分组(P＜0.05)。见表1。
2.2 3组高血糖持续时间比较情况
7～8分组高血糖持续时间短的比例明显高于5～6分组及≤4分组，≤4分组高血糖持续时间长的比例明显高于7～8分组及5～6分组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。
2.3 严重颅脑外伤患者病情严重度、预后与血糖水平的关系
以患者入院时Glasgow昏迷评分作为应变量，血糖水平作为自变量，Spearmans相关分析显示，Glasgow昏迷评分与血糖水平呈负相关性(r=-0.68，P=0．00)。该研究中130例严重脑外伤患者共死亡28例，其中7～8分组死亡1例，死亡率为2.2%；5～6分组死亡7例, 死亡率为12.1%；≤4分组死亡20例, 死亡率为76.9%。5～6分组死亡率明显高于7～8分组(χ2=5.437,P=0.00)，≤4分组死亡率明显高于5～6分组(χ2=6.917,P=0.00)。
3 讨论
脑外伤是常见神经外科急症，其发生率极高，是患者死亡和病残的重要原因之一。因此，寻找一种有效的方法在脑外伤急性期对患者病情及预后进行评估，是目前大多数神经外科医生关注的问题。Glasgow昏迷评分是对脑外伤严重程度进行评估的重要工具之一,其评分越低则表明脑外伤越严重，而低于4分者存活率较低。目前，许多研究表明，血糖水平与脑外伤病情有关[5]。该研究结果显示，随着患者Glasgow昏迷评分的降低，其血糖水平明显上升，提示严重颅脑外伤的严重程度与血糖水平存在一定的关系；进一步对Glasgow昏迷评分与血糖水平进行Spearmans相关性分析发现，两者呈负相关性，结果与程锦娥等[6]的研究相一致，这可能是由以下机制引起：①颅脑外伤尤其是严重颅脑外伤可明显增加血清儿茶酚胺和胰高血糖素水平，进而促进肝糖原大量分解产生血糖进入血液，使血糖升高[7]。②严重颅脑外伤可引起部分炎性因子如IL-6和IL-8水平增高，这些细胞因子可影响葡萄糖的利用，最终导致血糖增加[8]。③严重脑外伤急性期某些药物的使用，如甘露醇、某些降压药、激素等均可引起血糖升高，且可造成类似糖尿病的病理损害[9]。已有研究证实，脑损伤后血糖的升高可引起广泛的脑细胞损害，产生继发性中枢神经损害；脑外伤患者由于交感肾上腺皮质功能过度兴奋，引起内分泌功能紊乱，进而使脑组织损伤加重[10]。
脑外伤急性期应激性高血糖通常维持时间较短，当应激状态过去后，血糖也逐渐恢复至正常[11]。该研究中3个分组血糖水平在伤后3 d内逐渐升高，随后开始下降，但Glasgow昏迷评分较低的患者血糖水平恢复较慢，这可能与伤情较严重有关，另外研究结果显示，7～8分组高血糖维持时间较短的患者比例较高，而≤4分组高血糖维持时间较长的患者比例较高，说明严重颅脑外伤病情与高血糖维持时间也有明显的关系，高血糖持续时间越长，其病情越越严重，预后越差。
该研究对不同Glasgow昏迷评分患者的预后进行比较发现，7～8分组死亡率明显低于5～6分组及≤4分组，而≤4分组死亡率最高，达76.9%(P=0.00)，说明严重颅脑外伤患者入院血糖水平及高血糖维持时间与预后有着密切的联系。这是由于严重脑外伤患者急性期发生脑水肿可致脑组织缺血、缺氧，增加脑组织对葡萄糖的利用，产生大量的乳酸，而乳酸可增加细胞膜通透性，促使大量Ca2+进入脑细胞内，使脑损害加重，患者昏迷加深、时间延长，进而产生一系列并发症；血糖升高易引起高渗性昏迷，增加病死率[12]。罗运山等[13]研究亦表明，颅脑损伤越重，血糖值则越高，提示颅脑外伤患者血糖升高程度越高，其机体应激程度越强，病情越重，预后也越差，病死率风险也越高。
综上所述，严重颅脑损伤患者的入院血糖水平与其病情及预后存在一定的相关性，因此动态的监测患者血糖水平结合Glasgow昏迷评分，可较准确、快速的评估严重颅脑损伤的严重程度及预后。
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（收稿日期：2014-05-04）