汪旭伟
河南省南阳市南石医院肿瘤科，河南南阳 473000
[摘要] 目的 探讨锁骨下静脉穿刺置管在肿瘤病人治疗中的应用效果。方法 选取2012年9月—2013年10月于本院进行锁骨下静脉穿刺置管的70例肿瘤患者，将其按照穿刺途径分为2组，对照组26例，观察组44例，对照组应用左经锁骨下静脉穿刺途径，观察组应用经右锁骨下静脉穿刺途径，分析对比两组患者的穿刺效果。结果 观察组42例穿刺成功，占93.2%，10例出现并发症，发生率为22.7%；对照组22例穿刺成功，占100%， 1例出现并发症，占3.8%；观察组穿刺成功率于对照组无明显差异（P＜0.05），观察组并发症发生率明显高于对照组（P＜0.05）。结论 锁骨下静脉穿刺直观在肿瘤病人治疗中应根据患者具体情况选择恰当的途径，并将另外的途径作替补应用，其不仅具有较高的安全性，且并发症较少，值得临床推广应用。
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关键词 ] 锁骨下静脉穿刺置管术；肿瘤；应用
[中图分类号] R725[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）07（b）-0170-02
近年来，由于我国肿瘤病人不断增加，导致进行化疗的患者也不断增多，在肿瘤患者进行治疗的过程中，部分化学药物可对患者血管产生较强的刺激作用[1]，其不仅对患者治疗效果造成了影响，也加重了肿瘤患者的痛苦。而锁骨下静脉穿刺置管具有置管时间长、患者活动不受限、位置较为固定及药物对血管无刺激性等优势[2]，在肿瘤病人治疗中应用效果较好，故本文对锁骨下静脉穿刺置管在肿瘤病人治疗中的应用进行了分析讨论，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本院于2012年9月—2013年10月收治的70例肿瘤患者中，观察组44例，对照组26例，其中男性患者39例，女性患者21例，患者的年龄为17~82岁，平均年龄为（48.3±11.6）岁，13例胃癌，12例卵巢癌，14例宫颈癌，20例肝癌，11例淋巴瘤。患者的穿刺指征包括化疗药物输注，大量快速补液及胃肠外营养疗法。两组患者的性别、年龄及病情程度等均无明显差异，以P＞0.05，差异无统计学意义，有很好可比性。
1.2方法
术前两组患者全部进行血小板检查及凝血功能检查，术中均进行心电监护。采取去枕仰卧位，患者保持头低足高位，将床脚抬高20°左右以避免空气进至患者静脉血管，于患者两肩胛骨间，沿着胸椎直放置小枕头以分开患者肺尖和锁骨下静脉。对患者胸廓的形状进行详细的观察，包括患者锁骨、第1肋骨及第二肋骨的位置，并仔细观察其间隙和颈动脉的走向，观察患者锁骨头及胸骨头的位置以确定手术穿刺点。确定穿刺点之后对患者进行皮肤消毒并覆盖洞巾，使用2%利多卡因对患者进行局麻，使用剂量为3 mL。
观察组患者进行右侧下深静脉穿刺置管，取仰卧位，患者头部偏向穿刺点对侧，在其肩背部垫小枕头以使其胸锁乳突肌充分暴露。通常选择患者锁骨中内1/3交界处之下1.5 cm左右的部位作为穿刺点，常规消毒铺巾，在患者局部麻醉起效之后，采用穿刺针内抽吸肝素盐水，抽吸剂量为2 mL左右，与患者胸壁呈30°左右角，进针选择患者胸锁乳突肌与锁骨交界的方向，同时，使其保持负压状态，在进针4 cm左右后可见暗红色血涌入，即为进入至患者锁骨下静脉。如未能抽取回血，则需要将针体退回至皮下部位，同时对穿刺方向进行适当调整，或者对穿刺点进行重新确定。在抽取回血之后，置入20 cm左右的导丝，在退出穿刺针之后，沿着置入的导丝放置导管，导管置入长度为15 cm左右，置入导管之后拔除导丝，如回抽有静脉血则为置管成功，成功置管之后进行缝合固定，并采用无菌敷贴进行覆盖。在患者穿刺的过程中，如出现多次穿刺失败的情况，则应终止操作，或者转为颈内静脉穿刺置管术。进行锁骨下静脉穿刺置管术时，须注意在患者穿刺成功后，应使穿刺针保持斜面向下，应对导丝头端的指向性进行充分的利用，以有效降低穿刺针进入颈内静脉几率，同时，穿刺针与患者锁骨下静脉应具有一定夹角，通常应≤45°，以有效降低穿刺针进入颈内静脉的几率。在送人导丝的过程中，应对患者进行询问，包括有无异样感等，同时感觉其皮肤的张力度，在送入导管时，如患者产生异物感，或者出现耳后疼痛的现象，则应适当减小导管送入的深度。对患者进行两盒的锁骨下静脉穿刺的相关护理，包括置管前护理等，通过对患者进行详细的讲解，使其可了解置管的优势及其重要的临床意义，以有效缓解或者消除患者的焦虑、恐惧等情绪。进行良好的置管后护理，首先应对封管的方法进行熟悉和掌握，应确保患者管道维持通畅，在进行推注封管液时应边推边拔出针头，以使封管液可充满套管之内，在进行封管之后，采用正压封管保留，保留的时间为7 h左右，定期更换无菌沙块和无菌薄膜，通常为7 d更换一次。
对照组患者进行左侧锁骨下深静脉穿刺置管，患者头部偏向穿刺点对侧，手术操作步骤与观察组基本一致，将全部右侧操作失败改为左侧操作。术后对患者进行严密观察，包括局部是否出血，有无疼痛、胸闷及刺激性咳嗽等现象发生，在必要的情况下，可进行X线检查以除外气胸，并确定患者导管位置。
1.3观察指标
观察两组患者的手术操作时间、置管成功率及并发症发生率。并发症包括肺与胸膜损伤、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管位置异常及导管相关性感染等。
1.4统计学处理
数据以spss 18.0软件分析，以（x±s）表示计量资料，比较经t检验；以率（%）表示计数资料，比较经χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组患者穿刺成功率与对照组无明显差异，以P＞0.05，差异无统计学意义，观察组患者并发症发生率明显高于对照组，以P＜0.05，差异具有统计学意义，具体情况见表1。
3讨论
锁骨下静脉的位置较为恒定、口径较大且变异较小，其与第一肋骨膜、锁骨下肌筋膜毗及前斜角肌等紧密相连[3]，因此，进行锁骨下静脉穿刺置管，其位置固定且不易发生移位，具有较高的安全性。在本文的研究中，对照组采用了左侧锁骨下穿刺置管，穿刺成功率为100%，观察组采用了右侧锁骨下穿刺置管，穿刺成功率为95.5%，观察组患者穿刺成功与对照组无明显差异(P＞0.05)，与相关文献报道所提供的数据穿刺成功率97.6%基本相符[4]，由此可见，肿瘤病人采用锁骨下静脉穿刺置管治疗过程中，采用不同穿刺途径均可获得较好的效果，可根据患者具体情况选择最佳穿刺途径。本组研究中，观察组并发症发生率为22.7%，对照组为3.8%，观察组并发症发生率与明显高于对照组（P＜0.05），与国内外报道基本一致[5]，其可能与右头臂静脉较左头臂静脉而言与上腔静脉之间的角度较大，在进行左侧穿刺时可能对患者胸导管造成损伤相关。因此，依照局部解剖学特点，一般情况下应尽量选择右侧穿刺途径。
锁骨下静脉穿刺置管在肿瘤病人治疗中通常可导致多种并发症发生，其中气胸为锁骨下静脉穿刺的常见并发症，偶发血胸或者张力性气胸[5]。本文研究中，观察组患者10例发生并发症，观察组并发症发生率明显高于对照组（P＜0.05），其中，包括6例气胸、2例导管相关性感染及2例血管损伤。其可能与锁骨下静脉血流速度较快并且距离心脏较近相关，锁骨下静脉血流速度通常为周围静脉40倍以上，在进行右侧穿刺时如有空气进入，则空气可经上腔静脉，进至患者右心室造成空气栓塞，导致气胸发生。观察组患者的导管留置时间为72h~3个月，在导管留置期间常规应用肝素盐水封管，时间为每7d封管3次，患者产生导管相关性感染可能与导管护理不到位等具有相关性[6]，因此，在进行手术操作时，应严格遵守无菌原则，严格执行相应的规范和要点，应对局部解剖充分掌握和熟悉，在患者置管之后需进行良好的导管护理，以有效减少导管并发症发生。观察组患者出现的血管损伤通常为锁骨下动脉损伤，以及锁骨下静脉损伤，出现血管损伤之后可导致患者穿刺局部出血[7]。而出现局部血肿，则通常与穿刺针过深相关，局部血肿情况严重者可导致患者出现呼吸困难等现象，因此，可采取气管插管或进行剖胸探查止血等措施。出现感染后应及时拔除导管，同时进行导管和血液培养，并应用抗菌药物进行治疗。
综上所述，采用锁骨下静脉穿刺置管在肿瘤病人治疗已得到广泛应用。其较多应用于患者肠外营养支持输液途径，应穿刺部位位于患者锁骨下方胸壁并且较为平坦，因此可进行满意的消毒，穿刺导管易于固定且敷料不跨越关节，有利于患者的更换和护理。采用锁骨下静脉穿刺置管对患者日常生活不造成影响，可根据患者的具体情况选择最适合的穿刺途径，以有效促使患者恢复健康。
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（收稿日期：2014-04-17）