李雪莉
神农架林区人民医院麻醉科，湖北十堰 442400
[摘要] 目的 探讨严重多发伤合并脓毒症患者围手术期使用卡文联尤文行复合免疫治疗的疗效。方法 纳入该院急重症医学科于2012年1月—2013年1月收治严重多发伤合并脓毒症的患者，共得到64例符合要求的患者，将其随机均分为对照组(n=32)及实验组(n=32)。观察所有患者治疗前及治疗一周时简化急性生理学评分Ⅱ、慢性健康状况评价Ⅱ、总蛋白、白蛋白、促红细胞生成素、超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白介素6、降钙素原、CD4+、CD8+及CD4+／CD8+比值的差异。结果 通过一周的对比治疗，实验组的简化急性生理学评分Ⅱ显著降低、慢性健康状况评价Ⅱ显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明身体机能得到显著恢复；超敏C反应蛋白显著降低、肿瘤坏死因子-α显著降低、CD4+显著增加、CD8+显著增加、CD4+／CD8+比值显著增加，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明机体免疫功能得到改善。结论 对于严重多发伤合并脓毒症患者围手术期予以复合免疫治疗，有助于维持免疫动态平衡，促使机体恢复促炎和抗炎平衡，改善预后。
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关键词 ] 复合免疫；多发伤；脓毒症；卡文；尤文
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）08（b）－０084-04
[作者简介] 李雪莉（1982-），女，湖北神农架人，本科，主治医师，研究方向：临床麻醉。
严重多发伤合并脓毒症是重症监护病房(ICU)中常见的危重病，一旦并发脓毒症休克(Septic shock)及多器官功能障碍综合征(MODS)则预后极差[1]，是ICU患者的主要死亡原因。尽管采用了早期手术、抗感染、拮抗内毒素分泌、大剂量激素冲击、抗凝、呼吸机辅助通气、血液滤过等多种治疗措施，但该病的致死率仍居高不下[2]。因而如何降低围手术期多发伤合并脓毒症的死亡率已成为近年来国内外研究的热点。
近年来有研究表明[3]，多发伤合并脓毒症时严重损伤患者免疫机能、加重机体炎性反应，对患者预后产生不利影响。对本类患者的围手术期进行营养免疫支持治疗，通过补充具有免疫调理作用的营养素，可有效改善患者的营养状况、调节免疫功能、减轻机体炎性反应，对于最终预后结局有积极作用[4]。但如何通过具体搭配营养素进行免疫支持治疗的方案则缺乏相关研究，因而较少见诸报道。常见的复合免疫素有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3鱼油脂肪乳、核苷酸和抗氧化及维生素等。该次研究以该院ICU收治的严重多发伤合并脓毒症患者为研究对象，应用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11％)注射液(卡文)联合ω-3鱼油脂肪乳(尤文)行复合免疫治疗，观察患者免疫功能的变化，以明确复合免疫治疗的具体疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入该院急重症医学科于2012年1月—2013年1月收治的严重多发伤合并脓毒症患者。多发伤诊断标准为[5]：单一因素造成2个或2个以上解剖部位的损伤，其严重程度视创伤严重度评分(Injury severity score, ISS)分值而定，凡ISS＞16者定为严重多发伤。脓毒症诊断标准为[6]：体温＞38 ℃或<36 ℃、心率＞90 bpm、呼吸＞20 bpm或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＜32 mmHg、白细胞计数＞12×109／L或＜4×109／L。具备上述条件之二且具备明确感染证据即为脓毒症。为防止易混因素发生，排除标准为：受伤至入院时间＞12 h、ISS≤16分、年龄≤18岁或≥70岁、合并严重心功能不全、合并凝血功能障碍、合并恶性肿瘤的患者。
共纳入67例符合要求的患者，致伤原因：车祸伤55例、坠落伤4例、外物砸伤3例、刀刺伤5例。所有患者均于受伤后5h内送达医院，其中1 h内送达者20例。所有患者均予以改善通气、补液、止血、抗感染、清创固定创面处理，并迅速完成术前评估，3例患者因伤势过重于术前死亡(1例患者为骨盆骨折合并重度失血性休克、1例患者为颅脑损伤伤脑疝形成伴血气胸、1例患者为颅脑伴脊髓开放性外伤)，剩余64例患者均顺利完成手术。其中各类骨折固定手术48例次、脾切除术15例次、肝破裂修补术9例次、剖胸探查伴肺裂伤修补术4例次、胃肠破裂修补术3例次、颅内血肿清除减压术3例次、脾破裂修补术3例次、膈肌修补术2例次、单肾切除2例次、尿道会师牵引术1例次。将64例患者随机均分为2组，对照组(n=32)，平均年龄(51.12±11.23)岁，男性患者22例；实验组(n=32)，平均年龄(54.37±12.31)岁，男性患者24例；两组患者性别、年龄、病种相比未见显著差异性(P＜0.05)
1.2 方法
将64例患者随机均分为两组，对照组(n=32)、实验组(n=32)。所有患者围手术期均予以抗感染、胃肠减压、护胃、改善通气、输血、输液、对症支持治疗。所有患者均采用Seldinger法行右侧颈内静脉穿刺术，留置中心静脉导管。实验组在对照组的基础上加用复合免疫治疗：根据患者体重情况及胃肠减压量，计算患者每日所需热量，选择卡文的相应剂型(1 440 mL、1 920 mL、2400 mL)，其药物批文分别为(国药准字J20090046、国药准字J20090047、进口药品注册证号H20090170),并联合输注尤文100 mL，尤文的药物批文(国药准字J20100093),行肠外营养支持治疗，1次/d。所有静脉营养制剂均在无菌治疗室配制，由中心静脉匀速输入。
1.3 观察指标
所有围手术期患者均于施行复合免疫治疗前及治疗一周后搜集各项评分资料完善相关检查，同时经肘静脉抽血2～3 mL，置于抗凝管内混合15 min，于4 ℃环境下在离心机内以3 000 r/min行离心处理，分离血清，置于EP管存入-70 ℃冰箱内待检，全过程中禁止标本的反复冻融及加热。
使用日立CL700型全自动生化分析仪，以溴甲酚绿法测定患者血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)含量，试剂为配套罗氏试剂盒；②使用DG5033A型酶联免疫检测仪，以酶联免疫吸附试验(Elisa)法测定促红细胞生成素(EPO)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素6(IL-6)含量，以双抗夹心免疫发光法半定量测定降钙素原(PCT)，试剂盒均为武汉博士德公司提供的配套试剂盒；③使用EPICS-XL流式细胞仪，以CD45/SSC设门法，测定外周血
1.4 评价标准
T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+及CD4+／CD8+比值，所用荧光标记抗体及溶血剂由beckman coulter公司提供。并根据其数据进行简化急性生理学评分Ⅱ[7](Simplified Acute Physiology ScoreⅡ, SAPSⅡ)、慢性健康状况评价Ⅱ[8](Acute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ, APACHEⅡ)量表的评定。
1.5 统计方法
该次研究应用spss 18.0统计软件包进行统计学分析，该研究内设定P＜0.05为差异有统计学意义。计数资料采用率和构成比表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；符合偏态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。
2 结果
2.1 施行复合免疫治疗前两组患者各项指标的比较
两组患者的性别(男性所占比)、年龄、体重指数(BMI)、平均入院耗时等基本资料相比差异无统计学意义(P＞0.05)。施行复合免疫治疗前ISS、APACHEⅡ、SAPSⅡ三项评分相比差异无统计学意义(P＞0.05)。施行复合免疫治疗前TP、ALB、EPO、hs-CRP、TNF-α、IL-6、PCT、CD4+、CD8+、CD4+／CD8+相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
2.2 施行复合免疫治疗1周后两组患者各项指标的比较
实验组经过1周复合免疫治疗后，APACHEⅡ与治疗前相比显著降低、与对照组相比显著降低(P＜0.05)；SAPSⅡ与治疗前相比显著降低、与对照组相比显著降低(P＜0.05)；TP与治疗前相比显著升高(P＜0.05)；ALB与治疗前相比显著升高(P＜0.05)；hs-CRP与治疗前相比显著降低、与对照组相比显著降低(P＜0.05)；TNF-α与治疗前相比显著降低、与对照组相比显著降低(P＜0.05)；IL-6与治疗前相比显著降低(P＜0.05)；PCT与治疗前相比显著降低(P＜0.05)；CD4+与治疗前相比显著升高、与对照组相比显著升高(P＜0.05)；CD8+与治疗前相比显著升高、与对照组相比显著升高(P均＜0.05)；CD4+／CD8+与治疗前相比显著升高(P＜0.05)；而EPO则未见明显变化。详见表2~4。
3 讨论
目前已知脓毒症发生、发展与感染、外伤、免疫、营养失衡、凝血功能改变等因素密切相关，具有复杂的病理生理机制。而多发伤合并脓毒症患者处于高消耗、低摄入状态，体内各种必需氨基酸合成速度大为减缓，伴有贫血、低蛋白血症、免疫功能下降和凝血功能障碍等状态[9]。极易因营养不良导致体内促炎和抗炎失衡，破坏体内免疫内稳态，导致预后不良。
复合免疫是指特殊营养物质不仅能促进细胞生长、蛋白质合成，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持适度的免疫反应，调节细胞因子释放，减轻过度的炎症反应[10]。卡文是将脂肪乳、氨基酸及葡萄糖按合理的配方配制成的全合一营养液[11]，是目前肠外营养治疗中公认的最佳制剂，使用方便、安全，减少感染机会。应用卡文对围手术期营养不良的患者实施肠外营养治疗总体感染率和全身炎症反应综合征发生率更低[12]。尤文主要成分为二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸，机体自身可少量合成，通过提升细胞膜磷脂ω-3的含量，减少炎性二十烷类合成并增加非炎性的二十烷[13]，从而竞争花生四烯酸至二十烷类的合成途径，调节机体内一系列细胞因子的水平并增强免疫功能[14]。
李兴照等人[15]通过动物实验发现，ω-3鱼油脂肪乳应用于大面积烧伤大鼠模型，能有效降低创伤后血清二胺氧化酶、白介素的释放，抑制创伤进展。唐碧波[16]等通过对重症胰腺炎患者的研究进一步证实，将尤文与常规治疗方案联合，可有效增加CD4细胞的比例，提升机体免疫力，并抑制IL-1β、TNF-α等炎症因子的表达。上述研究提示脂肪乳氨基酸葡萄糖与ω-3鱼油脂肪乳对于增强患者营养，提升机体免疫力是卓有成效的。受此影响，该研究使用卡文联合尤文行复合免疫治疗，通过一周的对比治疗，TP、ALB相比治疗前升高说明体内营养缺乏状态已有明显改善；hs-CRP、TNF-α、IL-6、PCT等反应炎症的细胞因子水平均显著下降，说明体内免疫功能得到恢复，免疫水平趋于平衡；CD4+、CD8+、CD4／CD8比值显著增加，进一步说明患者的营养及免疫功能得到了改善。尤其值得注意的是，相比治疗前，实验组的APACHEⅡ显著降低(17.12±3.06 vs 20.87±4.12, P＜0.05)、SAPSⅡ显著降低(43.22±8.16 vs 48.70±10.29, P＜0.05)，其差异有统计学意义，说明通过复合免疫治疗，各项身体机能得到显著恢复。
虽然既往临床认为严重多发伤合并脓毒症患者具有较高的病死率，但从1991年对脓毒症的明确定义至2008年公布的脓毒性休克治疗国际指南，我们可以发现医学界对于该病的重视和认知的提高[15]。现有研究显示：早期予以积极的营养支持治疗，有助于机体调节免疫功能、维持免疫动态平衡，可以遏制炎症反应和高代谢引起的机体损伤，促进机体恢复促炎和抗炎平衡，达到免疫内稳态，从而改善预后。
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参考文献]
[1] Abraham E,Singer M.Mechanisms of sepsis-induced organ dysfunction[J].Crit Care Met,2007,35(10):2408-2416．
[2] Pieracci FM, Barie PS. Management of severe sepsis of abdominal origin[J].Scand J Surg,2007,96(3)1184-1196．
[3] O´brien JM Jr,Ali NA,Abraham E.Year in review in Critical Care 2004：sepsis and multi-organ failure[J].Crit Care,2005,9(4):409-413.
[4] 曾杰,陈宁波,张健,等. IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α在严重多发伤的表达及与预后的相关性研究[J].四川医学,2013,34(3):289-292.
[5] 吴相伟,崔云亮,许永华,等.重症医学常用评分系统与降钙素原在评估严重多发伤中的价值[J].中华创伤杂志,2012,28(4):291-295.
[6] Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008[J].Crit Care Med,2008,36(1):296-327．
[7] 彭媛,陆士奇,刘龙,等.活化蛋白C炎症因子在严重多发伤患者早期凝血障碍中的临床研究[J]. 中国急救医学,2013,33(11):1002-1005.
[8] 王超，付小萌，赵鹏飞，等.BJ-MODS、APACHE Ⅱ、SOFA、Marshall-MODS评分系统对MODS患者病情评估价值的比较[J].临床和实验医学杂志,2013,12(22):1868-1873.
[9] 赵鹤龄,申丽,程彤,等.《拯救脓毒症运动：2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读（一）2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南概况[J].临床荟萃,2008,23(7):523-534.
[10] 杨桦.复合免疫素在危重患者中的临床应用及研究进展[J].临床外科杂志,2012,20(12):839-842.
[11] Fan YP,Yu JC,Kang WM,et al.Effects of glutamine supplementation on patients undergoing abdominal surgery[J].Chin Med sci J,2009,24(1):55-59.
[12] 陈肇骞.复合伤合并脓毒血症临床特点及处理对策[J].医学信息,2013 (23):487-488.
[13] Strijbosch RA,den Hoonaard TL,Olieman JF, et al. Fish oil in prolonged parenteral nutrition in children-omega-3-fatty acids have a beneficial effect on the liver[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2010,10(154):2003-2004．
[14] 刘鑫,辛福泽,张彦波,等.m-3鱼油脂肪乳对胃肠道肿瘤病人术后免疫功能和炎性反应的影响[J].肠外与肠内营养,2009(5):280-282.
[15] 李兴照,蔡晨,徐庆连,等. ω-3多不饱和脂肪酸对严重烧伤大鼠肠道炎症反应的影响[J].安徽医科大学学报,2012,47(4):408-411.
[16] 唐碧波,胡东辉.ω-3鱼油脂肪乳注射液治疗重症急性胰腺炎的临床疗效研究[J].重庆医学,2013,42(10):1092-1093.
[17] 付培平,陈正跃,邱培勇,等.水飞蓟宾-磷脂酰胆碱复合物对脓毒症大鼠脑保护作用[J].医学研究杂志,2012,41(11):90-92.
（收稿日期：2015-05-15）