饶石磊 王 旸 贾彦召
南阳市中心医院放疗科，河南南阳 473003
[摘要] 目的 探讨非小细胞肺癌放射治疗过程中肿瘤体积变化情况。方法 随机选取2010年9月—2013年10月期间我院收治的20例周围型非小细胞肺癌患者，于放射治疗前实施锥形束CT图像采集，并通过图像对肿瘤靶区体积进行计算，并对治疗过程中肿瘤体积的变化进行分析讨论。结果 本次研究中包括部分消退2例，微小消退8例，稳定10例；常规分割放疗组患者的平均退缩率为33.1%，日均退缩率为1.5%；大分割加常规分割放疗组患者的平均退缩率为35.4%，日均退缩率为1.3%。结论 放疗期间可通过千伏级锥形束CT对非小细胞肺癌患者肿瘤体积变化进行动态观察，特别是对于周围型病灶能够做出客观有效评价，肿瘤体积变化在放疗过程中存在明显异质性，病灶在治疗期间均会发生一定程度的体积退缩，但大部分均为微小退缩或稳定。
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关键词 ] 非小细胞肺癌；放射治疗；肿瘤体积变化
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0135-02
当前临床上对于中晚期的非小细胞肺癌患者主要采用放射治疗进行干预，治疗期间，肿瘤的大小、形态均会发生变化，但是对于肿瘤体积的具体变化特点目前尚无明确的临床结论。图像引导放射治疗是一种新兴的精确放疗技术，通过将影像设备和放疗机结合，每次于治疗前对肿瘤的影像学信息进行采集分析，以对疗效进行确认[1]。本次研究通过对本院近年来收治的20例非小细胞肺癌患者的病史资料进行回顾性分析，旨在探讨该类患者放疗过程中肿瘤体积的变化特点，为临床研究提供可靠的证据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2010年9月—2013年10月期间我院收治的20例周围型非小细胞肺癌患者，14例男性，6例女性，年龄分布为42~83岁，平均年龄为（61.9±3.7）岁，其中包括13例鳞癌，7例腺癌，5例患者实施诱导化学治疗，4例患者实施同步放化疗，11例患者仅进行单纯放疗。放疗方案由主治医生制定：13例患者实施常规放疗，每次2~3Gy，总剂量为30~66Gy；3例患者实施大分割放疗，每次6~7Gy，总剂量为30~66Gy；4例患者首先进行常规分割放疗30Gy/15次，之后进行大分割放疗，每次5~12Gy，总剂量为54~57Gy。
1.2 方法
1.2.1 CT扫描和体位固定 患者均取仰卧位。采用立体定向体架和40L真空袋对大分割放疗患者进行固定，采用热塑胸部体膜对其他患者进行固定，患者上举双臂，双手抱肘放于头顶。实施定位CT扫描，采集患者屏气状态时的图像，扫描范围为由环甲膜到腰2水平，扫描层厚为3 mm。
1.2.2 治疗图像采集 于患者实施放射治疗前，采用千伏级锥形束CT进行图像采集：取靶区作为中心，进行旋转扫描，扫描条件为：43mAs、120kV，M20/S20过滤，旋转速度设定为3.18°/s，图像获取速度为5.5帧/s，扫描于70s内完成，以3 mm层厚进行图像重建。将重建后的图像以Dicom格式传入Precise PLAN Release放射治疗计划系统以进行靶区勾画。
1.2.3 靶区勾画及体积计算 于Precise PLAN Release放射治疗计划系统工作站上进行靶区勾画和体积计算。由工作人员参考计划CT靶区设计图像，于断层CT图像上进行每一层肿瘤区的手工勾画。若患者存在纵膈肿大淋巴结和肺野原发灶靶区，则仅进行肺野原发灶靶区的勾画。为尽量避免出现勾画误差，将CT图像的窗位和窗宽调整到抑制，并通过计划系统软件进行靶区体积的自动勾画计算。
1.3 疗效判定标准
完全消退：肿瘤体积彻底消失；部分消退：肿瘤体积缩小程度为65%~99%；微小消退：肿瘤体积缩小程度为35%~64%；稳定：肿瘤体积缩小程度为34%以下。
1.4 统计学方法
阿本次研究采用统计学软件spss 13.0对数据进行分析处理，采用χ2检验对计数资料进行检验，P<0.05时认为差异具有统计学意义。
2 结果
20例患者治疗结束时肿瘤体积变化情况见表1。其中包括部分消退2例，微小消退8例，稳定10例；常规分割放疗组患者的平均退缩率为33.1%，日均退缩率为1.5%；大分割加常规分割放疗组患者的平均退缩率为35.4%，日均退缩率为1.3%。
3 讨论
研究显示，大部分非小细胞肺癌患者均需进行放射治疗，随着近年来调强放疗技术和三维适形放疗技术的不断发展，非小细胞肺癌的临床放疗效果有了明显提升[2-3]。当前，临床放疗已经进入精确放疗时期，在放疗期间，对于靶区的信息变化及时准确获取是放疗成功的关键[4]。
随着图像引导的放射治疗技术在临床上的逐渐普及，通过同锥形束CT进行联用，在放疗前可采集到患者肿瘤的位置、形态和大小等必要信息，从而得到靶区图像，以同计划CT图像进行匹配，并协助操作人员进行肿瘤变化的动态观察，根据变化情况对治疗方案进行实时调整，以进一步提高放疗效果[5]。
肿瘤体积是非小细胞肺癌实现局部控制的一个重要预测指标。在治疗过程中，通过对肿瘤体积的变化情况进行评估，可有效反映出肿瘤对于治疗的反应，有助于为改善患者预后提供可靠数据。相关研究显示，在非小细胞肺癌患者的临床观察中，相对于肿瘤体积无变化患者，肿瘤体积分别缩小20%、40%、60%、80%和100%的患者其死亡风险分别相对降低39%、63%、78%、86%和92%[6]。
本次研究中，采用千伏级锥形束CT进行图像采集，已进行非小细胞肺癌患者放疗期间肿瘤体积的动态变化。结果表明，不同患者的肿瘤体积变化表现出明显的异质性。其中肿瘤放疗后平均退缩率为34.8%，平均日退缩率为1.4%。所有患者治疗结束后均未发生病灶完全消退，其中10%的患者部分消退，40%的患者微小消退，50%患者稳定。其中4例患者在放疗1~3周时出现肿瘤体积增大现象，主要是由放疗导致的炎症反应引起，排除肿瘤的潜在加速导致的肿瘤体积增大。
在采用兆伏级CT图像进行肿瘤体积变化的相关研究中，部分非小细胞肺癌患者实施常规分割放疗，剂量为2Gy/次，放疗期间肿瘤的日均退缩率为1.3%[7]，同本次研究中患者的常规分割放疗组患者的日均退缩率（1.5%）相近。在Silker等关于非小细胞肺癌患者肿瘤体积变化动态观察的研究中，放疗结束后按照Thompson标准对肿瘤对于放疗的反应进行评价，结果显示，治疗结束后12%的患者达到部分消退，20%的患者达到微小消退，68%的患者达到稳定，本次研究中10%的患者部分消退，40%的患者微小消退，50%患者稳定，同相关资料中的结论基本一致。
在放疗过程中，非小细胞肺癌患者的肿瘤退缩情况可通过千伏级锥形束CT进行观察，当患者为周围型病灶时，可对肿瘤体积变化进行有效客观的评价。部分研究证明，在放疗初始2周时肿瘤并未表现出明显的退缩现象，主要是由病灶局部炎性反应引起的。本次研究中，4例患者出现类似现象。
自适应放疗是一种基于图像进行放射治疗引导的新兴技术，研究显示，根据分次千伏级锥形束CT图像中的靶区变化情况对放疗计划进行修改可有效果的提高靶区的剂量，降低正常组织的受量。由于放疗过程中肿瘤的体积变化具有明显的异质性调整，因此放疗计划的修改并不能确保每位患者均可受益。为进一步确保疗效，需要在放疗过程中多次进行CT重复检查，对肿瘤靶区的动态变化情况进行详细全面了解，全面掌握肿瘤的病理类型、放疗前体积等。研究证明，分割方式、处方剂量和是否进行联合化合均会在肿瘤放疗过程中对肿瘤体积的变化造成影响[8]。本次研究中，由于试验例数有限，因此未进行肿瘤体积变化的相关性因素分析。综上所述，放疗期间可通过千伏级锥形束CT对非小细胞肺癌患者肿瘤体积变化进行动态观察，特别是对于周围型病灶能够做出客观有效评价，肿瘤体积变化在放疗过程中存在明显异质性，病灶在治疗期间均会发生一定程度的体积退缩，但大部分均为微小退缩或稳定。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-05-03）