谢元媚 谢宛君 何桂华 张珍
【摘要】目的 探讨淋巴细胞免疫治疗反复自然流产的临床疗效。方法 随机选择2008年7月~2012年8月在我院就诊的封闭抗体为阴性的反复自然流产患者86例，对患者采用淋巴细胞皮内注射的方式进行治疗。结果 86例封闭抗体阴性的患者中治疗后共73例成功妊娠，成功率达84.88%，足月妊娠分娩60例，早产2例，5例再次流产，占5.81%，所有患者在后期随访中情况良好。结论针对封闭抗体缺乏的反复自然流产患者采用淋巴细胞免疫治疗能够提高妊娠成功率。
【关键词】淋巴细胞免疫治疗 反复自然流产 封闭抗体阴性
【Abstract】Objective
To Analyze clinical curative effect of lymphocyte immunity treatment repeatedly natural abortion. Methods
We choose 86 patients with recurrent spontaneous abortion between July 2008 and August 2012 in our hospital. they are treated by intradermal injection of lymphocytes. Results
73 cases of 86 cases blocking antibody in patients with negative total are pregnant successful after treatment with an 84.88% success rate； term pregnancy in 60 cases； less than 2； 5 cases of abortion （5.81%）. The patient as well as the good newborn situation in the later period revisit， does not have other side effect appearance. ConclusionAiming at the lack of blocking antibody in patients with recurrent spontaneous abortion， lymphocyte immunity treatment can improve the success rate of pregnancy.
【Key words】 Lymphocyte immunity treatment， Recurrent spontaneous abortion， Blocking antibody negative
【Author′s address】Guangdong No.2 Provincial People’s Hospital， Guangzhou， Gungdong， 510317， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.025
反复自然流产（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）指的是连续两次怀孕在同一妊娠周期发生自然流产的现象，属不育症范畴，这类患者往往经历多次的妊娠和多次流产，给患者本人及其家庭身心带来极大痛苦。该病成因较为复杂，随着免疫学在生殖医学领域渗透进程的推进，相关研究［1］表明RSA与患者的封闭抗体（Blocking Antibody，BA）水平有关，并产生了利用患者丈夫或无关个体的淋巴细胞进行主动免疫，来抑制母体与胚胎之间免疫排斥反应的治疗方法，以降低流产率，使妊娠得以成功，这种治疗方法即淋巴细胞免疫疗法（Lymphocyte Immunity Treatment，LIT）。为探讨淋巴细胞免疫疗法的疗效，自2008年7月~2012年8月，我院对86例RSA患者予以LIT治疗，临床效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2008年7月~2012年8月到本院就诊的RSA患者，排除因形态学、内分泌、染色体或自身抗体异常等因素所致流产者，BA阴性患者合计86例，平均年龄（34.2±4.3）岁。
1.2方法
1.2.1筛查方法与标准全部RSA患者需符合下列条件：①自然流产史2次以上（包括2次），无活产史；②排除生殖道畸形和形态学异常；③抗精子抗体（ASAb），抗子宫内膜抗体（EmAb），抗心磷脂抗体（AcpAb）均为阴性；④内分泌检查催乳素（PRL）、卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）、血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、血清促甲状腺素（TSH）及空腹血糖（GLU）等正常；⑤BA阴性；⑥双方染色体检查结果正常，无家族遗传性疾病史；⑦对夫妇双方进行TORCH（包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒四项）、支原体、衣原体等检测显示阴性；⑧男方精液分析结果正常；⑨接受治疗前3个月患者未使用免疫调节药物，且未接受任何免疫治疗。
1.2.2治疗方法对患者丈夫进行乙、丙型肝炎、梅毒及艾滋病毒检测，结果显示正常后，无菌条件下抽取男方静脉血20 ml，抗凝，以生理盐水按1∶1比例稀释后，混匀，分别缓慢注入4个装有淋巴细胞分离液4 ml的无菌试管内，使两者形成分明界面，后以2 000 r/min速度离心（5～10）min，得到淋巴细胞层。以适量无菌生理盐水洗涤收集到的淋巴细胞2次，吸取底层的沉淀物制备悬液，使淋巴细胞数约为（2～4）×107ml，静置待用。对患者进行治疗时，在其前臂内侧分点（以4～6个点为宜）皮下注射淋巴细胞，2周后再注射1次，4次为1个疗程。接受LIT治疗1个疗程后，嘱患者在12周内妊娠，若此段时间内未获得妊娠，应再次接受1个疗程的LIT治疗。妊娠后每2周接受1次治疗，至孕12周后停用。符合妊娠≥28周，B超提示宫内活胎，胎儿、胎盘、羊水均未见异常或已分娩正常活婴者为妊娠成功。
1.2.3注意事项①操作前评估患者手臂注射部位的皮肤颜色、有无皮疹、硬结、疤痕、感染等，并取得患者的配合；②严格无菌操作，以防止局部感染，且每次治疗需改变注射部位；③告知患者接受治疗后24～72 h若出现瘙痒或灼痛感属正常情况，嘱患者勿按压针眼、勿搓揉或抓搔局部皮肤；④密切观察患者局部皮肤以及全身反应30 min，无任何不良反应方可离开，并嘱其定期进行淋巴细胞免疫治疗。
1.2.4统计学方法所有资料均采用?2检验。
2结果
86例患者接受LIT后，再次妊娠者（包括妊娠成功及再次流产）共78例，73例成功妊娠，成功率达84.88%。其中足月妊娠分娩60例，早产2例，处于妊娠期且孕≥28周11例。5例于妊娠早期发生自然流产，8例治疗后未妊娠。62例新生儿出生体重2 500～3 570 g，除2例早产儿有黄疸外，62例新生儿各系统发育均正常。
本研究中，接受LIT治疗的患者注射部位均有不同程度的红肿、瘙痒或灼痛感，但程度都随着免疫次数的增加而减轻；2例患者初次接受治疗后出现全身风团状荨麻疹症状，予以氯雷他定口服后症状消失。
3讨论
3.1免疫、封闭抗体与妊娠三者间的关系
妊娠本质上相当于同种异体移植，其成功与否则取决于移植的供受两者之间的主要组织相容性抗原（Human Leukocyte Antigen，HLA）。胎儿HLA的遗传有一半来自父亲，胎儿所携带的父系抗原刺激母体免疫系统，产生免疫应答，因此胎儿与母体间存在着复杂而特殊的免疫平衡关系。FAULK的TLX学说［2］认为，胎儿逃脱母体免疫排斥的机制主要与放大T细胞（Amplifier T Cells，TA）有关。TA在受到相关抗原刺激后，分泌非特异性因子，或者在巨噬细胞的介导作用下，使B细胞产生免疫应答，产生特异性抗体，具有放大免疫效果的作用。它又细分为TA1和TA2，即（TLX），TA1有诱发细胞毒性淋巴细胞反应的作用，能阻碍胚胎在子宫着床，并抑制滋养细胞的生长，TA2则有诱导产生BA（即抗TLX抗体），并进行免疫营养的作用。BA作为抗TLX的抗体，能使胚胎避开母体免疫系统的攻击而使妊娠得以维持，正常孕妇体内BA为阳性，且在妊娠早期（妊娠12周末以前）水平最高，中期（妊娠13～27周末）逐渐下降，到晚期（妊娠28周以后）又增高，如果BA为阴性，就容易发生免疫排斥而导致流产。本研究中的86例RSA患者，封闭抗体均为阴性，且除外生殖道畸形和形态学异常、染色体异常、内分泌失调、感染性疾病所至流产者，未经任何免疫治疗前，自然流产史在2次（包括2次）以上，且无活产史，一定程度上也验证了以上观点。
3.2配偶淋巴细胞免疫治疗的效果与预后
基于以上机理，TAYLOR等［3］于1981年建立了RSA患者的免疫疗法，采用配偶淋巴细胞等对母体进行免疫治疗，利用淋巴细胞具有的免疫功能对母体中相同种类免疫反应起刺激作用，使得母体内的BA增加，以避免母体免疫系统对胎儿或其中的父系抗原识别和排斥，从而使得患者再次妊娠。既往研究表明，免疫疗法可以有效地阻止一部分患者的反复流产，但是目前关于淋巴细胞主动免疫治疗RSA的作用机制尚未完全清楚。本研究对我院收治的86例RSA患者采取配偶体内的淋巴细胞对其进行免疫治疗，以增加母体内BA，疗效良好，78例患者获得良好妊娠，妊娠成功率达84.88%，其中60例足月分娩，2例早产，处于妊娠期且孕≥28周11例，再次流产5例，在后期的随访中所有患者情况良好。而对于5例于妊娠早期再次发生自然流产的患者，推测与其孕后治疗不及时和治疗次数不足有关，所以孕后加强治疗非常重要，必须教育患者在孕后尽早接受治疗。同时，在LIT治疗过程中，患者注射部位皮肤反应的轻重程度变化可以作为判断免疫疗法效果的参考指标之一，一般来说，若患者初次注射后局部皮肤反应较重，但往后几次治疗后注射部位皮肤反应逐渐减轻的，预示疗效良好。
免疫治疗的主要副作用是它可能促进母体对胎儿的免疫反应，发生胎儿宫内发育迟缓的概率增高，且有输入病毒造成感染，恶化母体潜在的自身免疫疾病的危险［4］。上述情况在高龄孕妇当中发生率较高，猜测其原因主要是高龄孕妇体质较差，母体受孕坏境不良，易受感染。因此，在对患者进行注射前必须全面、精准地检测待用的淋巴细胞，确保男方的淋巴细胞无任何问题后方可使用。在本研究中，我院在对RSA患者进行LIT治疗前，血液检测时仔细筛查所有可经血液传播的疾病，未发生任何医源性感染事件，除外2例患者发生全身风团状荨麻疹，无其他副作用出现。86例患者在接受淋巴细胞免疫治疗过程中，男方体检结果示身体各项机能正常，73例经LIT治疗后妊娠成功的患者中，未见病毒感染或胎儿发育迟缓等不良现象发生，足月妊娠分娩60例，不足月2例，62例新生儿除2例有黄疸外，各系统发育均正常，证实配偶淋巴细胞主动免疫疗法安全有效，预后良好。
总之，对RSA患者采取其配偶体内的淋巴细胞进行免疫治疗，方法简便易行，妊娠成功率较高，交叉感染的危险性较低，预后良好，是治疗RSA安全有效的方法，值得在临床实践中推广和使用。而对于妊娠失败的病例，可能有较多的原因影响，需要进一步探讨。
［1］KUJOVICH J，MERRILL PA.Antiphospholipid antibodies and antithrombin deficiency：double trouble for pregnancy［J］.Am J Hematol，2011，86（12）：1028-1031.
［2］SHANKARKUMAR U，PRADHAN VD， PATWARDHAN MM，et al.Autoantibody profile and other immunological parameters in recurrent spontaneous abortion patients［J］.Niger Med J，2011，52（3）：163-166.
［3］TAYLOR C，FAULK WP．Prevention of recurrent abortion with leucocyte transfusions［J］．Lancet，1981，2：68-70．
［4］巩丽梅.淋巴细胞免疫治疗复发性自然流产96例临床分析［J］.河北医药，2011（9）：1439-1440.