程志富
（赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000）
摘要：目的：探讨鼻眶筛骨折的临床特点及治疗方法.方法：对2004年4月-2014年9月就诊于赤峰学院附属医院口腔颌面外科资料完整的64例面中部骨折进行回顾性分析.按Hopkins分类对鼻眶筛骨折进行分类.开放复位内固定术后比较术前术后面部外形和临床症状改善状况.结果：64例NOE骨折中HopkinsⅠ类43例（67.2%），HopkinsⅡ类14例（21.9%），HopkinsⅢ类7例（10.9%）.鼻骨骨折者51例,眶内壁骨折者49例.64例患者术后有58例（90.1%）面形恢复情况满意，7例（9.9%）仍有轻度面部畸形.结论：鼻眶筛骨折主要为HopkinsⅠ类骨折，开放复位固定术是治疗鼻眶筛骨折的有效治疗手段.
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关键词 ：鼻眶筛骨折；坚固内固定；治疗
中图分类号：R782.2文献标识码：A文章编号：1673-260X（2015）05-0029-02
鼻眶筛骨折(naso -orbital -ethmoid fracture)的整复一直是临床治疗的难点.面中部解剖结构复杂，骨折的临床表现形式多样，可造成患者面中部塌陷,内眦变宽,同时还可伴随颅脑症状,若治疗不当,对患者工作、生活造成严重影响.合理的治疗方法对治疗效果具有较大影响.本文对64例鼻眶筛骨折进行回顾分析,探讨其临床及治疗特点.
1 材料与方法
1.1 一般资料
2003年6月-2014年8月赤峰学院附属医院口腔颌面外科收治并完成手术鼻眶筛骨折患者64例，其中男性45例，女性19例；年龄16岁～53岁, 平均年龄37.3岁.
1.2 骨折原因
64例患者中交通意外致伤54例（84.4%），工伤5例（7.8%），暴力2例（3.1%）,其他3例（4.7%）.
1.3 研究方法
所有患者术前行螺旋CT检查并三维重建，结合术中所见,对患者的临床及CT影像资料进行分析,明确骨折的部位和特点.按Hopkins分类[1]对64例鼻眶筛骨折进行分类.所有病例均采用切开复位内固定术进行治疗.按从外到内、自上而下、从简单到复杂的顺序，解剖复位内固定骨断端.术后１个月内复查螺旋CT，三维重建影像与术前比较.比较术前术后面部外形改善情况、复视等临床症状改善状况.
2 结果
64例NOE骨折中,单侧骨折21例(32.8%);双侧骨折43例(67.2%).64例NOE骨折中按HopkinsⅠ类43例（67.2%），HopkinsⅡ类14例（21.9%），HopkinsⅢ类7例（10.9%）.NOE中心骨段骨折情况:NOE中心骨段上方骨折线多位于鼻额缝处,为52例（81.3%）,位于其上方4例（6.3%）,位于其下方8例（12.5%）.
鼻骨骨折51例,骨折位于鼻额缝24例（47.1%），梨状孔边缘附近27例(52.9%),鼻骨上方骨质较厚,骨折方式多为鼻额缝分开,梨状孔边缘骨质较薄,骨折多为粉碎性骨折.眶内壁骨折49例,其中双侧26例（53.1%）,单侧23例（46.9%）.伴发的面部畸形中鼻畸形51例、内眦及相应的睑裂畸形及眼球突度变化产生的畸形24例.复视27例，眶下区麻木19例.
64例患者治疗后面部外形和功能均有显著恢复.27例复视患者中，23例在术后6个月内复视症状消失，3例复视症状改善，1例无明显改善；19例眶下区麻木患者中，17例术后感觉恢复正常，2例在术后1年症状仍未消除.
术后1个月内复查螺旋三维ＣＴ重建影像与术前比较.64例患者术后有58例（90.1%）面形恢复情况满意，7例（9.9%）仍有轻度面部畸形，主要表现为双侧面形不对称、面中部轻度塌陷.
3 讨论
鼻眶筛骨折范围包括鼻骨、额骨上颌骨额突、泪骨、筛骨, 位于颅、眶及鼻三者交叉区域，是颌面部的中心区域，在外形和功能上占据重要的地位.其临床表现复杂，治疗要求高，是颌面部骨折中的疑难问题.对鼻眶筛骨折的研究具有较高的临床价值.
颌面部骨折原因中交通事故居首位,本组病例中84.4%鼻眶筛骨折原因为交通伤，符合以上规律.
由于解剖上的复杂性，鼻眶筛区域与颅底广泛重叠，骨缝众多，比邻关系复杂，X线平片检查易发生面中部复合骨折漏诊与误诊.而明确的诊断是治疗的基础.CT扫描在鼻眶筛骨折中的应用，可以精确的确定骨折部位及类型,为手术治疗提供重要参考[2].有研究提出CT扫描检查是鼻眶筛骨折诊断和治疗设计的“金标准”[3].CT扫描检查可观察鼻骨间缝、鼻颌缝、泪颌缝是否分离，眶壁和鼻骨的骨折及移位,评价眶体积的改变及眼球前后向移位的情况.治疗前后CT扫描检查对比可以精确评价疗效.本研究所有病例治疗前后均进行CT扫描检查，精确判断骨折类型，评价治疗疗效.
诊断是治疗的前体，骨折分类标准是诊断的细化.任何一种分类标准均不能涵盖骨折的所有类型,但合理的分类对临床诊治确有指导意义.鼻眶筛骨折的Hopkins分类标准以鼻眶筛骨折的中心骨段骨折移位为临床诊治重心,具有简单实用的特点.本组病例中67.2%为HopkinsⅠ类，21.9%为HopkinsⅡ类14例,表明鼻眶筛骨折中主要为中心骨段整体骨折及中心骨段粉碎性骨折但内眦韧带无撕脱这两种情况，所以鼻眶筛骨折的临床诊断、治疗和研究的重心应该在HopkinsⅠ类和HopkinsⅡ类.
本组病例中79.7%存在鼻骨骨折，表明鼻骨骨折的处理在鼻眶筛骨折中有重要地位.鼻支架分为骨性支架和软骨性支架,鼻眶筛骨折主要为上方的骨性支架骨折,但骨折后产生的畸形往往涉及整个外鼻,所以治疗要考虑恢复整个鼻支架.本组病例中眶内壁骨折49例,眶壁骨折多为粉碎性，导致眶内容突入筛窦,造成眼球内陷,并可伴发一定程度的复视.需要进行眶内容物回纳并重建眶壁，重建物可选用骨折碎片、自体骨或钛网，治疗应强调对眶内容物的充分回纳和眶壁重建的完整.鼻眶筛骨折内眦韧带撕脱移位常采用“拴马桩式”或“抽屉式”复位并固定[4].
鼻眶筛骨折需要精确诊断，高分辨率CT扫描检查是诊断的基础,开放复位内固定术式治疗鼻眶筛骨折的有效治疗手段，治疗中要精确复位骨折，重建软硬组织移位和缺损，这样会获得满意的临床治疗效果.
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参考文献：
〔1〕Markowi tz BL , Manson PN , Sargen t L , et al.Management of the medial canthaltendon in Masoethmoid orbit al fractures :the importance of the central fragment in classification and treatment . Plast Recomstr S urg , 1991 , 87 :843.
〔2〕南欣荣,范亚伟,李睿,等.螺旋CT三维重建在复杂颌面骨折的应用[J].华西口腔医学杂志,2001,19(6):372～374.
〔3〕Rem mler D, Denny A , Gosain A , et al.Role of three –dimensional computed tomography in the assessment of nasoorbitalethmoidal fractures .Ann Plast Surg , 2000, 44 :553.
〔4〕顾晓明，王立军，魏务建，等．鼻眶筛区复杂骨折的处理[J]．中华创伤杂志，2003，19(1):34－36．