石 鹏 谢泰安 刘圣元 曾国华
柳州柳钢医院骨外科，广西柳州 545002
[摘要] 目的 探讨分析VSD 联合锁定钢板内固定治疗胫腓骨GustiloⅡ、Ⅲ型骨折的临床疗效。方法 选取2010年1月—2012年12月期间该院收治的50例胫腓骨GustiloⅡ、Ⅲ型骨折患者，均行急诊清创、VSD联合锁定钢板内固定治疗，持续负压引流7~10 d，伤口肉芽组织生长良好后行植皮或皮瓣修复创面。 结果 随访12~24个月，创面中完全愈合46例，4例患者创面依然存在坏死组织和渗出物；骨折骨性愈合48例，骨折延迟愈合2例，再行植骨术，骨折愈合。结论 VSD能够促进肉芽组织的生长，加速创面的愈合，降低伤口的感染率，缩短治疗时间，彻底清创后，采用VSD联合锁定钢板内固定治疗胫腓骨GustiloⅡ、Ⅲ型骨折是一种安全有效的治疗方法。
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关键词 VSD；锁定钢板内固定；胫腓骨GustiloⅡ、Ⅲ型骨折
[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０001-02
随着现代交通及建筑业的日益发达，车祸伤、工伤等高能量外伤所致的小腿骨折容易导致皮肤软组织的缺损，加上胫腓骨特殊的解剖结构，若对患者伤口处理不当，便极有可能出现术后并发症以及伤口感染等。对2010年1月—2012年12月期间该院收治的50例胫腓骨GustiloⅡ、Ⅲ型骨折患者采用一期VSD联合锁定钢板内固定治疗，取得了令人满意的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的50例胫腓骨GustiloⅡ、Ⅲ型骨折患者，其中男28例，女22例；年龄14~67岁，平均41岁。受伤至手术时间 1~21 h，平均8 h。受伤原因：交通伤19例，压榨伤18 例，坠落伤13例。Ⅱ型骨折19例，Ⅲ A型骨折12例，Ⅲ B型骨折10例，Ⅲ C 型骨折9例，其中合并血管损伤1例，合并跟骨骨折3例，肋骨骨折合并气胸2例。
1.2 VSD敷料
①VSD敷料均采用5×5×1 cm，15×5×l cm，15×10×l cm三种型号VSD敷料。其中含有多侧孔引流管，其成分主要为聚乙烯酒精水化海藻盐；②半透性牯帖薄膜具有单方向透气性能，其成分主要为丙烯和聚氯醣；③在各个引流管之间，采用三通接头进行连接；④负压采用VSD吸引机，床头中心负压装置或交替使用普通电动吸引机持续吸引。
1.3 治疗方法
所有患者入院后首先处理危及生命的损伤，如血气胸等。患者生命体征趋于稳定之后，对其进行麻醉并及时行清创内固定手术，成功麻醉患者后，采用气囊止血带，生理盐水、碘伏以及双氧水对创面进行反复冲洗，对患者进行彻底清创，帮助患者清除皮肤下坏死组织、异物以及皮肤下挫伤，同时要注意对患者血管、神经以及重要肌腱进行保护。清创术毕，重新铺单、消毒。血管损伤给予显微外科缝合，术中对患者骨折处进行复位，采用锁定钢板进行固定，在手术过程中确保周围血运正常，尽可能减少骨膜剥离。根据创面大小或略小于创面，将负压封闭引流护创材料修剪后覆盖于创面，封闭创缘周围和负压，缝合护创材料边缘。整个创面采用生物透性薄膜粘贴密闭，同时采用系膜法对引流管密封，在密闭前需要采用生理盐水或酒精对创面周围进行清洗。术后观察引流管是否有渗血情况，是否出现由于折叠、压迫等情况造成的不通，避免引流管出现堵塞。
1.4 统计方法
该研究数据以spss 18.0软件进行分析。
2 结果
50例患者中，VSD引流术后组织肿胀消退的患者共46例，患者肉芽组织生长相对较为平整，经植皮和皮瓣移植术后，所有皮瓣全部存活，血运良好，伤口全部愈合，一次治疗的有效率为92%；其余4例（8%）患者创面依然存在坏死组织和渗出物，但在经过第二次清创之后，行VSD引流术后7 d达到植皮标准，行中厚片移植术后患者恢复。经该院X线片检查，10个月后48例（96%）患者达到骨性愈合，并未出现骨髓炎征象，有2例（4%）患者延迟愈合，采用异体植入后恢复。仅有1例（2%）患者出现伤口感染并发症，经细菌培养选择敏感性的抗生素进行抗炎治疗后得到控制，未发现有伤口皮肤坏死、骨不连、内固定松动或断裂、创伤性关节炎等不良并发症。
3 讨论
德国Fhischmann[1]首创了创面负压封闭引流技术，由裘华德引入我国，在治疗多种急慢性软组织缺损以及促进移植皮肤成活的治疗中，创面负压封闭引流技术早已得到了广泛应用，同时在骨科临床治疗中同样得到了令人满意的效果，属简单、有效的治疗方法[2-4]。胫腓骨尤其是远端软组织附着少、血供较差，高能量损伤后常伴发软组织缺损及骨外露，若早期处理不当，常导致骨不愈合及急、慢性骨髓炎[5-8]。
该研究者在使用VSD联合锁定钢板内固定治疗胫腓骨GustiloⅡ、Ⅲ型骨折过程中体会到：①彻底清创：VSD会将患者创面全部封闭，若是在清创过程中不够彻底，会使患者体内存留大量坏死组织以及异物，对伤口愈合造成不良影响。②负压的调节：VSD技术的关键是维持负压的稳定，经过该次研究后该研究者认为负压不宜过高，若是负压过高则会对患者周围的健康组织造成伤害，因此将负压调整为20 kPa为最佳。③在VSD的引流液中含有大量的蛋白质，因此患者应加强营养，并注意其电解质的平衡。④严格控制每次应用周期，一般 5~7 d应更换 VSD，最长不宜超过 10 d。
该研究显示，采用VSD联合锁定钢板内固定治疗胫腓骨GustiloII及III型骨折患者， VSD引流术后组织肿胀消退的患者共46例，所有皮瓣全部存活，血运良好，伤口全部愈合，其余4例患者创面依然存在坏死组织和渗出物，但在经过第二次清创之后，行VSD引流术后7 d达到植皮标准，行中厚片移植术后患者恢复。经该院X线片检查，10个月后48例患者达到骨性愈合，并未出现骨髓炎征象，有2例患者延迟愈合，采用异体植入后恢复。患者的术后并发症发生率为2%，低于张发平等[8]的研究中使用微创经皮锁定钢板内固定治疗的术后并发症发生率（6%），说明使用VSD联合锁定钢板内固定方法胫腓骨骨折患者治疗的效果较好，术后并发症少。
总之，根据患者软组织损伤的严重程度及骨折情况，使用VSD联合锁定钢板内固定方法对开放性胫腓骨骨折患者进行治疗，可以对创面进行有效封闭，帮助患者尽快愈合，降低并发症，是一种较理想的治疗方法。但它的远期疗效需要大量的病例和进一步的随访观察。
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（收稿日期：2014-10-27）